《瓷贴面概述》by骆小平教授

第一节   概述

20世纪30年代Dr.Charles Pincus 首先提出了瓷贴面(Porcelain Veneers)修复的概念，50年代Buonocore提出了酸蚀技术(Acid Etching)， Simonsen和Calamia等成功将牙釉质酸蚀技术、氢氟酸酸蚀瓷贴面技术和硅烷偶联技术应用到瓷贴面的粘结上，增强瓷贴面与牙齿之间的结合强度。近三十年来，大量基础研究及临床应用研究从不同角度充实了这一全新的牙齿美学修复体系，也使它目前成为了牙齿美学修复的金标准。热压铸造玻璃陶瓷贴面临床15年的跟踪研究报道表明：其总修复体的失败率为7%，失败病例中的一半以上是瓷的折裂，这种失败与患者的过大咬合力密切相关。由于瓷贴面临床修复中较高的成功率和极佳的美学效果，这一技术已在欧美等发达国家的牙科美容修复中普遍开展。目前，制作瓷贴面的材料也从最初的普通长石瓷(Feldspathic)材料，发展到现在常用的白榴石晶体增强的长石瓷材料(Feldspathic ceramics with crystalline leucite)、高铝瓷材料(High alumina ceramics)、高强度、高透光性热压铸造玻璃陶瓷材料(Hot pressable glass ceramics)等。而瓷贴面制作技术也经历了耐火模型技术、钯箔技术、离心铸造玻璃陶瓷技术、热压陶瓷成型技术和CAD/CAM等技术的发展。粘结技术不但在材料上从最初的化学固化材料，发展到现在的光固化材料、化学-光固化材料；而且在表面处理技术上，特别是牙齿表面处理技术上，从单纯的牙釉质表面处理剂、牙本质表面处理剂，发展到牙齿表面全蚀刻粘结体系的应用。这些新材料、新技术的不断涌现，已使前牙瓷贴面美学修复技术趋成熟，成为前牙美容修复的主要方法之一。

一、瓷贴面粘结复合体的强度

瓷贴面的强度不仅因陶瓷材料的不同而不同，且受加工工艺及粘结程序的影响。如用氢氟酸蚀刻瓷表面时间的延长，瓷微裂明显增多，这种瓷微裂降低了瓷的强度易导致瓷裂发生，同时，急剧的温度变化也可招致瓷裂的发生。使用足够厚度的瓷与足够薄的粘结树脂粘结后能保持瓷的构造而减少瓷裂发生，通常瓷与粘结树脂厚度之比要大于3，这一比率能影响瓷表面应力分布。过薄的瓷贴面不能与牙表面贴合，则瓷表面与粘结界面易产生较大的应力。研究认为瓷贴面比较理想的厚度为0.75mm，而瓷贴面颈部及邻接区厚度0.5mm比较合适。

Stacey研究发现瓷贴面粘结后能形成一强有力的粘结复合体，即瓷/粘结树脂/牙复合体，复合体粘固力可达63MPa，明显高于单纯粘结树脂/牙粘结的31MPa，或单纯蚀刻-硅烷化后瓷/粘结树脂粘结的33MPa，这表明釉质面与瓷表面的贴合匹配可增强瓷/粘结树脂/牙釉质面的粘结力。扫描电镜观察瓷贴面粘结界面（釉质表面已酸蚀，瓷表面已蚀刻并硅烷化处理），发现釉质和瓷表面经过蚀刻形成的微孔渗入树脂形成树脂突，树脂突通过机械扣锁作用将瓷贴面与牙釉质面紧紧粘合在一起。有学者认为以瓷贴面修复前牙缺损甚至可恢复到牙齿的原有强度。临床瓷贴面的脱落与折裂常与咬合混乱、咬合创伤、大部分牙本质暴露、牙体严重缺损等有关，因此，适应症控制得当是瓷贴面修复成功的关键。

二、瓷贴面边缘适合性

造成瓷贴面边缘与牙体组织不密合的因素主要有三个：①粘结复合树脂的聚合收缩，②瓷与牙体组织热膨胀系数的不同，③复合树脂基质在唾液中溶解。因此，增加瓷贴面适合性，减少粘结树脂层厚度是提高瓷贴面边缘适合性的最佳途径。不同的陶瓷材料和瓷修复体的制作工艺的不同导致了瓷贴面适合性的不同。一些研究发现瓷贴面在牙颈部边缘不适合性比中心区高2-4倍，这可能是由于瓷修复体制作过程中的热效应使得瓷修复体向着体积中心和几何中心方向进行收缩。

复合树脂粘结瓷贴面可以弥补瓷修复体边缘不密合的缺陷，但粘结后的修复体与牙齿的边缘外型线需高度抛光。大量的研究表明：多数瓷贴面粘固后边缘有余留树脂，只有少数瓷贴面边缘粘结是理想的，而龈缘颈部往往是极不易被密封的。建议采用浸湿粘结液的小刷子在树脂未聚合时去除多余树脂，同时能避免将大块树脂拖出，确保贴面边缘的完整性，但单纯性的粘结要破坏贴面边缘的釉光面。尽管通过一系列抛光操作能达到等同釉光面的抛光效果，但这些操作均要在高速状态下进行，目前还没有一种理想的方法能够抛光龈缘颈部和邻接区部分。Haywood研究发现用30槽钨钢车针和一系列微米级金刚砂车针、金刚砂抛光糊剂抛光可达到上釉抛光效果，且效果明显高于用单纯抛光化合物抛光；而喷水状态下抛光效果要比干性抛光好。中长期的临床应用研究表明相当高比例的瓷贴面修复体（65%-98%）能保持优良的边缘适合性。而少数出现边缘缺损的瓷贴面，用电镜扫描观察可发现粘结树脂脱落的现象。

三、瓷贴面粘结界面的微渗漏

粘结树脂的聚合收缩和粘结树脂--牙--瓷三者热膨胀系数的不同导致了瓷贴面粘结界面内应力的产生，而粘结界面仅存在相当有限的未粘结面能接受这些应力的释放。有研究发现作为粘结剂的复合树脂其壁与壁之间的聚合收缩应力是平常相等体积复合树脂线性收缩应力的三倍以上，而残留的收缩应力比平常复合树脂大的多。这种收缩应力的存在使粘结树脂--牙粘结界面和粘结树脂--瓷粘结界面的粘结力相互竞争，最后弱势一方，即粘结树脂--牙界面树脂脱落，出现微渗漏，从而导致瓷贴面边缘污染着色，牙本质过敏，产生继发龋。

由于牙颈部釉质呈无釉柱状排列，粘结树脂难以形成微机械嵌合作用（Micro-Interlocking Effect），因此容易发生微渗漏。当颈部牙本质完全暴露时，微渗漏极易发生，树脂粘结失败主要发生于混合层和涂覆层树脂，即微渗漏的发生处。应用现代多步骤全蚀刻粘结体系可有效地提高粘结树脂--牙粘结界面粘结质量，减少微渗漏的发生，同时，应用封闭剂在瓷贴面粘结后封闭边缘也可控制微渗漏的发生。除了牙颈部边缘位置外，粘结树脂的类型因其能决定热膨胀和聚合收缩应力，故也是影响微渗漏发生的主要因素。高填料树脂常常是首选类型，但其粘稠度太大而影响了操作性能，而双固化和光固化粘结树脂对预防微渗漏没有多大差别。总的来讲，将牙体完全预备于牙釉质层内，并使用高填料复合树脂可减低微渗漏的发生率，但现在还没有一种理想的方法可完全控制微渗漏发生。

四、瓷贴面的牙周反应

在所有能模仿牙釉质的材料中，瓷材料最具有优良的美学性能和生物性能。比较瓷材料、牙釉质和其他修复材料，发现瓷表面光洁度最好，牙菌斑不易滞留在瓷表面并发挥生物活性。基于此，可认为瓷贴面极少或不造成牙周反应，短期及中期临床应用研究证实了上述设想，大量研究表明经瓷贴面修复后菌斑滞留无增长或负增长。甚至有研究报道经瓷贴面修复后，牙菌斑滞留数量明显减少。经瓷贴面修复后，除了少数口腔卫生情况较差病人易出现龈炎，大部分病人能保持良好的牙龈健康。当瓷贴面颈缘位于平齐龈缘或龈下时，易出现龈炎反应，但相比同位置的烤瓷冠来说，瓷贴面导致的牙龈炎症发生率明显降低。总之，在瓷贴面修复后，获得一个光滑连续边缘，并让病人保持良好的口腔卫生习惯，瓷贴面修复就不会造成牙周组织的炎性反应。

五、瓷贴面的美学性能

瓷贴面的最终色泽取决于：瓷贴面本身的颜色，透光性和厚度；被覆牙颜色；粘结树脂的厚度及颜色。因此，临床选色与比色、粘结的操作很大程度上影响瓷贴面最后能达到的美学效果，操作得当的瓷贴面能完全恢复自然牙活力。对于重度变色牙，仅依靠0.3-0.7mm厚度瓷层难以达到遮盖变色牙的效果，用能遮色的树脂粘结剂粘结会降低了瓷的透光性，因此难以产生类似周围正常牙的自然牙活力。追踪研究表明：100%瓷贴面能保持优良的美学性能，80-100%的病人对瓷贴面修复效果表示满意。同时，随着时间的延长，病人更习惯于美学效果的改变，对瓷贴面的满意度还会上升。

综上所述，瓷贴面粘结复合体是能够提供足够强度，承受正常咀嚼力的美学修复体，且对牙周组织刺激反应少。其主要缺点是存在较长的外形边缘线，美学瓷贴面制作工艺要求高，临床粘结操作较复杂。

第二节   全瓷贴面的特点

近年来，随着材料科学的发展和牙科制作工艺水平的改善，瓷贴面所用陶瓷材料的强度有了显著的提高。从早期使用的低强度长石瓷（80~100MPa）、白榴石增强的长石瓷（180MPa）到现在所用的高强度热压铸造玻璃陶瓷（350~400MPa）极大地提高了临床瓷贴面使用的安全系数，特别是2009年由IvoclarVivadent 公司首次推出的IPSe.max HT瓷块具有较高的半透性，有16种不同的瓷块颜色可供临床选择。这种陶瓷材料可以制作厚度为0.3mm的超薄型前牙瓷贴面（Ultra Thin Veneers or Nano-Veneers）和后牙咬合面的罩面（Table Tops or Occlusal Veneers）。超薄型瓷贴面主要应用在错位牙和牙冠长短不一致的牙齿美学修复中，如果临床牙齿空间许可甚至可以不用进行牙体预备，极大地保留了自身的牙体组织。

一、瓷贴面的优点

1、良好的色泽稳定性、颜色类似天然牙，如图4-1

2、极佳的耐磨损性

3、与牙龈组织有良好的生物相容性

4、与全冠相比磨除牙体组织少

5、有良好的耐腐蚀性

6、表面光洁度好，不宜着色

7、酸蚀后与牙釉质间有良好的结合

8、透光性好，有助于光固化树脂的聚合

9、瓷贴面可以用间接法在技工室制作，节省临床时间

二、瓷贴面的缺点

1、瓷贴面的粘结技术敏感、费时

2、试戴过程中薄型瓷贴面易碎裂操作困难

3、边缘外型线长，易产生边缘微渗漏

4、瓷贴面一旦粘结在牙齿上不能修改颜色

5、超薄型瓷贴面对技工制作工艺要求高、表面不能饰瓷

三、瓷贴面的适应证

1、轻度变色牙：如四环素牙、氟斑牙、死髓牙和增龄性的变色牙

2、牙釉质缺陷：如釉质发育不全、牙釉质钙化不全、畸形牙

3、由于磨损和磨耗引起的牙釉质折裂或缺损的牙齿

4、关闭牙间隙：不愿接受正畸治疗或无法用正畸关闭的牙间间隙

5、错位牙：轻度扭转而又不愿接受正畸治疗的牙齿

6、需要改变外形的牙齿：如锥形的侧切牙，先天性侧切牙缺失，尖牙位于侧切牙位置而需要改变外形以模拟侧切牙。

7、修补瓷面破损而能保留的固定修复体

四、瓷贴面的禁忌证

1、牙体大部分缺损的牙齿

2、Ⅲ类错畸形的牙齿

3、短小而又咬合紧的下颌牙齿

4、夜磨牙患者

5、口腔卫生极差的患者

6、口腔不良习惯、咬合关系混乱的患者

第三节  贴面修复前的准备

瓷贴面作为一个保守的美学修复体，在进行牙体预备时有很多重要因素值得考虑。当瓷贴面用树脂粘结到牙釉质上，瓷裂、边缘微渗漏和脱粘的现象都会发生，如何减少可能发生的问题，口腔修复医生应该选择合适的病例和精心的牙体预备。需要美学修复的牙齿能否按一定的空间比例排列整齐，一个重要的指征就是能否创造出一个能使用瓷贴面的间隙。当遇到牙列拥挤、散在牙间隙、或两者均有之的患者，主要的挑战是先制作一个可视化的（Visualization）暂时性的美学修复体，然后再提供给制作修复体的牙科技师最佳的牙体预备模型，让他们再现一个完美的修复体。

一、微笑设计（Smile design）

微笑设计是对患者现有的微笑进行分析，然后用树脂罩型在口内进行三维方向可视化的对比研究。正面观时检查患者牙齿长宽比例与面部外型协调是否协调，牙龈顶点(GingivalZenith)是左右否对称。从正面观，美貌人群的中切牙:侧切牙:尖牙=1.618: 1:0.618，符合黄金分割比例。也就是说在正面像上中切牙的宽带大于侧切牙60%，同样，侧切牙宽度大于尖牙60%。拥有一个排列整齐，大小比例协调的牙齿，才会产生一个令人愉悦的微笑。牙齿侧面45°角观察是检查牙齿唇舌侧的位置、切缘的长、短以及口角的丰满度。这一角度的检查观察需要有一定的口腔临床美学实践经验，多次的暂时性修复体的调整才能得到令人满意的效果。美学平面(Aesthetic Plane)的检查是通过近距离的观察左右侧貌和正中面来评估的，它是与水平面平行的一个平面，中切牙的切角应垂直于美学平面。

二、功能评估（Functional Evaluation）

对于修复的牙齿咬合功能的预测是确保瓷贴面能够长期使用的关键，此时可以借助于口内的复合树脂罩型来检查前伸咬合和侧方咬合关系，特别是尖牙制导咬合（Canine-GuidedOcclusion）时的牙尖接触关系。另外，也要关注前牙外形的变化对发音的影响。

三、确定治疗计划（Treatment Planning）

对于一些特殊的病例仅通过简单的口腔内检查，就用来预测最终的美学修复效果几乎是不可能的。临床医生应借助于在患者口腔内制作的树脂罩型，进行三维可视化的分析研究才能制定一个科学合理的治疗计划。

1、取研究模，制作诊断蜡型，经详细分析后确定治疗方案，必要时应在口腔内制作树脂罩面和患者共同讨论美学修复设计，征得患者同意后才能进行下一步的治疗。患者右上颌2缺失，1⊥1 之间、左上颌2、3之间有约1.0mm间隙，为邻面片切所致。通过在研究模上制作蜡型后，再在蜡型上取模，在口内制作制作树脂罩型，研究设计方案的可行性。具体要检查上颌前牙的外形和排列是否患者满意，前伸和侧方咬合是否理想，发音变化情况等，最后制定出科学合理的治疗计划。对于该患者首先选择了上下颌前牙的家庭漂白后，做左上颌1、2的瓷贴面修复，右上颌①2③的全瓷冠桥的修复，

2、牙周治疗：消除牙龈炎症，牙龈附着过低或过高者可先行牙龈美学治疗，调整临床牙冠的比例，使牙齿长宽比例接近1.618：1的美学标准。，患者左上颌中切牙应严重错位而拔除，1⊥2留有3mm间隙，且左上颌侧切牙的临床牙冠较短，牙龈附丽过低。经研究模型分析后在口内制作树脂罩面，做牙冠延长术的定点标记。

3、需要调整牙间隙，排齐牙列者首先进行正畸治疗后再做贴面。

4、拍摄患者牙列和面部正侧位照片，记录前后牙咬合关系。