种植手术的定位神器--数字化种植导板

   外科导板应用于种植手术由来已久。早期的传统导板为压膜式手术导板，虽然充分考虑了修复效果，但由于该方法只是在诊断模型上制作，不能参考骨组织信息，无法明确植入区的颌骨三维结构。所以，种植体最终的植入位置还是主要依赖于医生的技术和经验。  

  近十年间，随着三维影像成像技术和计算机技术的不断进步，数字化种植技术得到极大的发展。数字化种植技术利用计算机断层扫描（如锥形CT）和三维种植设计软件，结合解剖结构和修复体的参数，从而获得三维数字化种植信息。同时利用快速成型技，如计算机数控研磨、3D打印、光固化成型等制成临床操作中所需的数字化种植导板。 

使用数字化种植导板的六大优势 
1、种植导板可精准定位和引导，避免了种植手术中常见的侧壁穿孔，种植位置、方向、深度欠佳等问题。 

2、以美学修复效果为导向设计而成的导板，引导最合适的植入位置，种植修复效果美观。 

3、种植导板的辅助可以完成多个植体的种植，提高整个种植手术的效率。 

4、可根据种植导板的引导，完成即刻种植的手术，获得更精准的位点及初期稳定性。 

5、牙槽嵴宽度不足或修复的颌龈距离不足，可根据切骨导板进行切骨从而获得植入或修复的合理条件。 

6、适当条件下，可降低手术创伤，不翻瓣即可完成种植。 

数字化种植导板的设计过程 


不同类型患者的数字化种植导板设计要点  
 
1 单颗牙缺失的数字化种植导板 

   首先将DICOM格式文件导入数字化导板设计软件，根据CT文件重建出颌骨三维模型。模拟种植手术，确定种植体植入的位置、深度和角度，设计手术方案。对于一些需要骨增量手术的病例，可以通过优化设计种植体在剩余骨中的植入位置，或合理减小种植体直径和长度，减少或避免骨增量手术，甚至避免上颌窦提升手术，从而减少手术创伤，降低手术治疗费用。手术中将制作好的牙支持式外科导板于口内就位。对于单颗牙缺失邻牙固位效果好的病例，往往不需要辅助固位钉固定。先锋钻定位时，术者或助手轻轻按压外科导板即可，逐级扩孔后植入种植体。 

2 多颗牙缺失的数字化种植导板 

 
   与单颗牙缺失的外科导板不同，除了对颌骨进行CBCT或螺旋CT扫描，还需要在研究模型上进行排牙，将蜡型表面涂布显影剂进行扫描，同时重建颌骨和修复体的三维模型。或者预先制作放射导板，进行二次CT扫描。运用数字化导板设计软件时，根据修复体的轮廓，确定种植体的数量、分布、位置和角度等信息，制作牙支持式或黏膜支持式外科导板。若外科导板固位效果欠佳，可增加纵向或横向辅助固位钉。先锋钻定位，逐级扩孔后植入种植体。  
 
3 无牙颌种植修复的数字化种植导板 

 
    影响无牙颌修复最终效果的因素很多，包括颌位关系不佳、牙槽骨严重吸收萎缩、上颌窦气腔化、双侧或上下颌骨骨质状况严重不均衡等，导致无牙颌种植修复的难度非常高。无牙颌的种植修复方式可分为种植固定义齿修复和种植覆盖义齿修复。修复方式的选择需要根据患者的解剖条件、经济条件、对最终修复效果的要求等最终确定。 


种植固定义齿修复导板  

   进行种植方案设计时，不仅要考虑骨量的多少，更应注重最终修复是否能合理的实现。  

   当患者牙槽骨量基本无吸收时，只需按照修复影像指导，逐步放入种植体来重建牙列即可，可以设计为整体固定桥或分段固定桥。但临床上此类患者非常少。  

   当患者剩余牙槽骨量存在垂直型吸收时，则需考虑是否植骨。如果需要先期植骨，则应在植骨成功后再行种植方案设计；如果同期植骨，应在预期植骨后的位置进行种植设计；如果不需要植骨，则选择骨量较好区域设计植入位置，后期修复时通过人工牙龈瓷从美学上恢复缺失的软硬组织。  

   当无牙颌患者牙槽骨存在水平型吸收，牙槽骨宽度不足时，通常需要骨劈开、引导骨再生（GBR）等术式增加骨量，或进行牙槽骨修整，将牙槽嵴顶菲薄部分去除，这些术式都将影响种植方案设计时的位置和角度。如果准备进行骨劈开同期植入种植体，在设计该种植位置时应以腭侧骨壁为基准，植体放入的位置应能保证成功植骨。  

   当患者的牙槽骨需要修整时，如果所需修整区域较小，仅需去除1～2个牙位的尖锐骨尖、菲薄骨壁，可按照未修整的牙槽骨形态制作外科导板。手术时，应先将外科导板就位，在完成种植体窝洞的预备后，取下导板，再进行牙槽骨塑形。如果牙槽骨所需修整区域较大，如无牙颌患者颌间垂直距离达不到修复结构所需高度，需要大范围垂直向去骨时；下颌前牙区牙槽骨骨嵴尖锐，需要去除骨嵴高度大于2 mm时，这些都将严重影响外科导板的精确度。这种情况下，我们建议首先进行骨修整，在牙槽骨条件达到种植要求后，再进行种植外科导板的设计。 


种植覆盖义齿修复导板  

   当无牙颌患者牙槽骨吸收非常严重或经济条件限制时，种植覆盖义齿通常会是无牙颌患者的最佳修复方式。种植覆盖义齿根据附着体不同，分为球帽式、杆卡式、Locator等不同形式。不同的附着体对种植体的平行度、种植体颗数、分布范围以及颌间距离等要求不同。  
   在覆盖义齿设计时，应重点考虑种植体平行度、种植体与牙列的唇舌向关系等。同时，需要根据患者具体条件确定种植体分布范围及所选择的附着体形式。  
   在整合影像中，需要清楚地观察到义齿丰满度、笑线位置、义齿与牙槽嵴顶的位置关系等，以便帮助我们选择合适的义齿固位方式。  

4 All-on-4术式的数字化种植导板 

   同全口种植固定义齿修复设计流程大致相同，但All-on-4术式多采用即刻修复即刻负重的方式。因此在制作放射性导板时，应同时制作过渡性义齿。在种植设计过程中，应利用倾斜种植体最大限度的延展近远中向长度，减少游离端悬臂的长度。在设计后牙区倾斜种植体时，要充分考虑上颌窦前壁、颏孔等重要解剖结构，同时要注意合适的角度基台的选择，保证即刻修复能够实现。  
 
5 颌面缺损修复的数字化种植导板 

   在面对颌面部缺损的复杂病例时，计算机辅助技术不仅应用于种植手术阶段，同样可以应用于肿瘤切除同期自体骨移植修复的手术过程。患者首先进行颌面部CT扫描和三维重建，通过3D打印技术获得与患者下颌骨形态一致的下颌骨原型的实体模型。  
   对于病变范围局限、下颌骨骨皮质连续性较好的病例，可以通过修整下颌骨实体原型获得理想的修复模型；对于病变范围大的病例，可以直接通过计算机辅助技术获得重建的修复模型。在修复模型的基础上，依据该模型的外形轮廓预先弯制好重建钛板。同时可以利用吸塑法或3D打印技术在修复模型上获得带有完整牙列形态的种植外科导板。这样在手术中，可以通过预弯的重建钛板准确地修整移植骨块，然后通过种植外科导板确定骨块的高度和颊舌向位置，有利于准确地恢复美观和功能。 

博瑞特美学修复中心 
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