种植全口义齿咬合重建的颌位与咬合

咬合重建是指用修复方法对患者所存在的不良的牙列咬合状态进行改造和重新建立的过程，包括颌位的改正，全牙弓牙合面的再造，恢复合适的垂直距离及重建正常的牙合关系等，使之与颞下颌关节及咀嚼肌的功能协调一致，从而消除因牙合异常而引起的口颌系统紊乱，使口颌系统恢复正常的生理功能。 

  咬合重建的术前准备 

完善的术前准备对于咬合重建的成功至关重要，包括咬合分析和修复计划。通过临床和影像学检查，了解患者现有口腔条件对种植修复预后的影响。需特别注意易造成修复失败的因素，如系统性疾病、牙周病等，应先完成相应的治疗。咬合分析是根据患者的咬合垂直距离和颌位，以及咀嚼肌和颞下颌关节等情况，确定是否适合咬合重建，确定是单颌还是双颌进行咬合重建。然后对患者的咬合功能和美学进行评估，并为患者拟定可供选择的修复治疗计划。 

   咬合重建的颌位关系 

咬合重建修复由于涉及整个牙列牙体形态、咬合关系、颌位、咀嚼肌、颞下颌关节位置等的改变，通常需要多个临床学科的通力合作。其中，准确的确定并记录无牙颌患者的颌位关系，是种植全口义齿修复的关键。目前，有学者认为无牙颌咬合重建应在正中关系位（centricrelation，CR）建牙合，因此位置稳定、重复性高，独立于天然牙列而存在，且颞下颌关节韧带处于舒适的状态，故可作为种植全口义齿修复时的参考记录位。  

  

   01.垂直距离的确定 

咬合垂直距离（Occlusal Vertical Dimension,OVD）为天然牙列最大牙尖交错位时面下1/3的高度，临床常用鼻底到软组织颏下点之间的距离表示。 

目前，临床通常采用息止牙合间隙法，即OVD=息止颌位垂直距离-息止牙合间隙（2-3mm），辅之以面部外形观察法、发音法、患者主观感觉等作参考以确定OVD。 
由于息止颌位易受年龄、坐姿、精神状态、关节肌肉紊乱等多种因素影响，差异较大，而且上述方法主要依赖医师的个人临床经验，主观性强。故所确定OVD只是一个粗略的值，准确性欠佳。而新型的X线头影测量法能将颌位关系量化为具体数值，避免主观因素的影响。 

X线片头影测量法是将牙、颌、颅面上各标志点描绘出一定的线和角并进行分析，从而反映牙、颌、颅面软硬组织结构情况。通过该技术可建立不同人群的测量数据库，量化分析各项指标，寻找与咬合垂直距离相关的骨性结构并建立回归方程，从而计算出患者原有的咬合垂直距离或咬合重建中需升高的垂直距离。  

 
  02.水平关系的记录 

确定水平颌位关系的方法有多种，如：哥特式弓描记法、直接咬合法、卷舌后舔法、后牙咬合法等。哥特式弓描记法需要特别的装置，且操作复杂，而直接咬合法操作简便，故最常使用。在临床治疗中，医师通常预先测量好垂直距离，然后采用直接咬合法引导患者至正确的水平关系位置，再让患者咬合至预先的垂直距离，即同时确定垂直与水平颌位关系。  

 
  03.过渡性修复体 

过渡性修复体是种植全口义齿咬合重建中维持和稳定颌位关系必不可少的重要环节。其作用：一是相当于功能矫治器，用于调整肌张力，让升颌肌群收缩的长度适应新的OVD；二是可修复缺失牙，恢复一定的咀嚼功能、发音功能和容貌；三是作为诊断性咬合设计装置，为永久性修复体的设计提供重要信息。 


 种植全口义齿的咬合设计 
种植义齿的咬合设计有一些共同要点：①减少牙合面面积，降低牙尖斜度，以减少种植义齿所承受的应力。有研究表明，后牙牙合面颊舌径宽度应减少至天然牙的2/3-1/2。②上下颌牙应建立吻合、稳定的接触。咬合接触面应小而平，这样可降低水平向载荷。③牙齿排列的弓形，应与患者颌弓的形状以及种植基牙的位置相协调。 

 全口覆盖种植义齿 
种植覆盖义齿是依靠种植体与黏膜混合支持的形式。其后牙牙合型的设计有多种，通常采用舌侧集中牙合。

 


牙医应根据患者的具体情况而设计适当的牙合型以保护种植体。牙合型确定以后，还需要根据对颌牙的情况进行咬合设计。通常若对颌是传统的全口义齿，则应建立双侧平衡牙合；若上下颌均为种植义齿，则建议采用尖牙保护牙合。 

 全颌固定种植义齿 
种植固定义齿由于将义齿与种植体固定成一个整体，使得牙合力不易缓冲，易造成载荷过大，故采用此种修复方式应慎重，避免出现诸如种植体松动等并发症。 

Reitz等研究认为带有前导的舌侧集中牙合是理想的牙合型设计。它不仅具有解剖牙合型的美观，又能减少侧向力，增加义齿的稳定性，故广泛使用。由于固定义齿无固位问题，故可根据对颌情况进行咬合设计。如对颌为活动义齿，则设计双侧平衡牙合；对颌是天然牙或固定义齿，则采用相互保护牙合，但有学者建议上下颌均为种植固定义齿时仍采用双侧平衡牙合。 

 数字化咬合分析系统 
数字化咬合分析系统通过咬合感应片精确的记录咬合接触点的分布情况以及动态的咬合过程，量化患者的咬合情况，为建立种植全口义齿稳定协调的咬合关系提供重要参考。

目前此类产品主要有美国的T-scan系统和中国的TeeTester系统。T-ScanⅢ系统不仅能准确地找到全口义齿在咬合过程中肉眼不易发现的牙合干扰点和早接触点，还消除了咬合纸等常规检查方法不可信赖的主观预测。 

 咬合重建修复后的维护 
种植全口义齿修复初期虽然建立了良好的咬合关系，但随着长时间使用，其牙冠牙合面形态的改变（如磨损、崩裂等）以及由骨质吸收、创伤、改建等因素而引起的种植体位置的改变，咬合恢复之后仍可出现咬合问题。有研究表明，通过正规系统的二次调牙合，患者的咬合症状能得到明显改善。因此，周期性的咬合调整和系统性建牙合是咬合恢复的必要步骤，有利于维护咬合重建良好的远期效果。 

博瑞特美学修复中心 
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