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年轻恒牙牙折的治疗方法

发布时间:2019-02-13



牙外伤是常见的口腔疾病之一。引起牙外伤的主要原因是跌倒、碰撞、咀嚼硬物、外力直接撞击或交通意外,而上颌前突、上唇过短、唇无力、张口呼吸等则是牙外伤的敏感因素。牙外伤通常可分为牙折和牙脱位,其中恒牙中牙折最常见,而牙脱位常见于乳牙外伤。年轻恒牙发生牙折后,可能会伴发牙髓炎症、牙周膜损伤,从而影响牙根的正常发育,甚至导致牙齿丧失,不仅会影响患儿的发音、美观,还会对其心理造成不良影响。因此,对牙折进行及时和恰当的治疗十分重要。 



年轻恒牙外伤的治疗原则 
年轻恒牙外伤的治疗原则在国内外已达成共识,即尽可能保存牙髓和牙周膜的活力,以促进牙根的继续发育。 

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牙折的分类 

目前,国际上有超过50种的牙外伤分类标准为临床医师所应用。其中以Andreasen牙外伤分类法较为全面且科学性更强,不仅在世界范围内应用广泛,在相关文献中被引用的频率也最高。该分类法结合解剖、治疗及预后等方面的因素,并包括牙齿、牙周支持组织、牙龈和口腔黏膜的损伤,且同时适用于乳牙列和恒牙列。 

 



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年轻恒牙牙折的临床治疗 

❧釉质裂纹 
由于釉质和牙本质的弹性模量不同,釉质裂纹一般止于釉牙本质界,避免了裂纹进入深层牙本质。釉质裂纹通常无需治疗,但裂纹的存在可为细菌入侵牙髓提供通路。而且尼古丁、食物、饮料等也可侵入裂纹而致牙冠染色。因此较为明显的釉质裂纹可采用复合树脂自酸蚀粘结封闭裂纹,避免牙髓感染和牙冠染色。 

❧釉质折断 
对于面积较小的釉质折断(<2mm),可采用慢速抛光盘或高速金刚砂车针磨平其粗糙的边缘或锐角。这一点对于低龄儿童尤为重要,可以避免进一步的软组织损伤。而对面积稍大的釉质折断,则应采用复合树脂进行修复,以恢复牙齿的外形和美观。  

❧釉质-牙本质折断 
釉质-牙本质折断因累及牙本质,使得大量牙本质小管暴露。暴露的牙本质小管可成为细菌入侵的通道,从而增加了牙髓感染的风险。细菌经牙本质小管侵入,可引发牙髓细胞的炎症反应促进牙本质内液的形成、髓腔内压增加、通过流体静压力阻止细菌进入牙髓。牙本质液中含有宿主防御因子(如:白蛋白,纤维蛋白原和IgG),可直接作用于细菌及其产物,并诱导形成硬化性牙本质或反应性牙本质,从而降低牙本质的渗透率。  

在整个自身防御过程中,有2个重要的因素:完整的牙髓血流供应和暴露牙本质的严密封闭。若侵入牙本质小管中的细菌破坏了牙髓-牙本质复合体的防御机制,则将导致牙髓和根管系统进一步感染的发生。由于年轻恒牙髓腔大、髓角高、牙本质小管粗大等特点,损伤较小的冠折,治疗原则是严密封闭,保护牙髓。 

❧复杂冠折  
根尖孔尚未闭合的年轻恒牙发生牙折时,治疗原则是尽可能多的保存活髓组织,并进而促进其牙根继续发育和生理性成熟。治疗方案主要依据牙髓活力、露髓孔大小、牙根发育程度、污染程度以及受伤和就诊的时间间隔而定。 




具体治疗方法:去除冠方的炎症牙髓,同时保留健康的牙髓并在冠方严密封闭以阻止细菌入侵。正在发育的年轻恒牙即使根尖孔已经闭合,但其牙根的牙本质厚度依然不足,应尽可能保存活髓以促进牙本质的沉积。有学者认为受伤与就诊的时间间隔是一个重要因素,随着时间延长,污染程度和感染风险也相应增加。 

❧冠根折 
对发生冠根折的年轻恒牙进行治疗时,除应考虑折断的程度、位置、剩余的牙根长度、牙龈的生物学宽度是否破坏、牙髓有无暴露、牙折片与剩余牙体是否适合等情况外,还应结合患儿的年龄、牙根发育阶段、萌出潜能以及患儿或家属的意愿来制定治疗方案。根据是否暴露牙髓,可分为简单冠根折和复杂冠根折。 

简单冠根折的治疗原则是封闭暴露的牙本质小管,保护牙髓和牙周组织。 

其治疗方法是先去除牙折片,并保护牙髓,然后再行冠方充填修复。复杂冠根折通常需要多学科综合治疗,具有一定的挑战。复杂冠根折的折断线多位于龈下,牙龈的生物学宽度经常被破坏,也增加了治疗的难度。  

年轻恒牙发生复杂冠根折后,虽然治疗方式较多,但大多数学者认为以临时性的治疗方式为好,使其在青少年期较好的保持颌骨的生长发育,为成年后牙修复创造条件。其常见的治疗方法有冠延长术(龈切除术和去骨术)、正畸牵引术、外科手术法等,目的是暴露龈下折断线并使之位于龈上,以利于控制出血和进行修复治疗。 

❧根折  
处于萌出阶段,牙根未发育完全的年轻恒牙,由于牙槽骨具有一定的弹性,根折发生几率相对较低。年轻恒牙发生根折后,因其根尖孔较大,牙髓血供丰富,预后也相对较好。根据牙根折断的方向,可分为水平型根折和垂直型根折,其中以水平根折更多见,而垂直根折常见于老年人。根据折断线的位置,水平根折又分为根尖1/3、根中1/3和根颈1/3根折。其中以根中1/3根折最多见。水平根折的治疗原则是尽早复位并固定,以促进牙髓、牙周组织的愈合。 

 


根尖1/3根折时,临床症状和体征不明显,大多经X线片检查才发现。由于根中、根尖1/3根折时折断线没有与龈沟相通,牙髓组织能够存活,可在折断处形成钙化物并伴牙周膜韧带的附着,因此在许多病例中可通过调牙合消除咬合创伤,而使其出现自发性愈合。 

当根折后冠方有移位时,对于根尖1/3和根中1/3根折可选择手法复位后固定,并长期监控其牙髓、牙周组织的状态和断面愈合情况。  

考虑到维持邻牙的生理动度,推荐采用弹性固定。为了避免咬合干扰,上颌一般固定在唇侧,下颌固定于舌侧。固定时间通常为4周,以确保断面有充足的时间愈合。 




对于根中1/3根折的患牙还可行根管内固位,即在根管治疗后用根管桩固定牙折片,以利于冠方的稳位和折断处牙周组织的愈合。  

根折时若冠方移位明显,则折断处的牙髓可能被撕裂,将会导致冠部牙髓坏死;此时只需对冠方牙髓治疗即可,因为根部牙髓多有活力;在冠方充填前,需要在其根管内封Ca(OH)2或MTA,直到折断线处形成钙化屏障。根尖部分可暂不处理,继续观察。若整个牙髓全部坏死,则需同时在冠方和根方行牙髓治疗。根颈1/3根折时,其折断线通常与外环境相通,使之易受到来自龈沟的细菌污染,而难以自发愈合。因此,对根颈部1/3根折的患牙进行治疗时,其方法与复杂冠根折有相似处:当牙根长度足以支持冠方时,可拔除冠侧断端,并通过冠延长术、正畸牵引术或外科手术暴露折断线,后期再进行冠修复;若牙根过短,则可选择牙根保留法。  

若折断线不与龈沟相通,可选择较保守的复位和固定,考虑到冠方松动度,可将固定的时间延长,但一般不超过4个月。  

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预后 

外伤牙的预后与多种因素相关,其中受伤的类型及程度、牙根发育情况、外伤就诊时间等都是重要的风险因素。釉质折断的预后通常很好,成功率可达97%~100%,且发生牙髓坏死的概率约为1.7%,而根管闭锁和牙根吸收的发生率则分别为0.5%和0.2%,这些并发症的出现可能与治疗过程中忽略了伴随的牙震荡和牙脱位有关。  

简单冠折时虽很少发生并发症,但口腔内的细菌可能会通过折断处的牙本质小管侵入牙髓,从而导致其感染和坏死。折断线的位置和范围也是评估预后的重要因素。因为折断线的位置越深,范围越大,牙髓感染的风险也会相应增加。 




复杂冠折后尽管其牙髓暴露于口腔环境中,但并不表示牙髓已完全受到感染或受损,去除感染的牙髓,并将剩余的健康牙髓与外界隔绝,也能获得良好预后。 

牙根未发育成熟的恒牙外伤后,出现边缘性骨质吸收和替代性牙根吸收的风险会大大低于成熟恒牙。但仍可能伴有一些并发症,最常见的是牙髓坏死,其次是根管内钙化。当受到细菌感染时,牙根未发育成熟的恒牙会发生冠方牙髓坏死,而根方则出现根管内钙化。根折的愈合方式有4类:钙化组织愈合、结缔组织愈合、骨和结缔组织联合愈合、肉芽组织长入(愈合失败)。 根尖孔较大、牙根未发育完全的年轻恒牙,以及受伤后对电活力测试有反应的成熟恒牙,预后较好,多为钙化愈合。 

外伤就诊时间对预后也有影响。在外伤后3h内就诊,是最适宜的时机。若间隔时间超过24h,尤其是伴有露髓的牙折,因血液从毛细血管渗出而易引起牙髓炎症,从而增加了牙髓坏死的风险。需要注意的是,牙外伤的并发症不一定会立即出现,往往发生在外伤后几个月甚至几年,因此需要长期随访观察。其中受伤后的3个月是一个重要的窗口期,因为此时的牙髓坏死发生率明显高于其他时段。 


年轻恒牙牙折的治疗比较复杂。相对于成熟恒牙的治疗,还应考虑的重要因素包括患儿的合作性和年轻恒牙的牙根发育阶段。患儿发生外伤后,会出现焦虑不安、合作性降低等现象,这时需要牙医进行行为管理,必要时可选用镇静技术。对年轻恒牙外伤进行治疗时,应关注其牙根的发育情况,并尽可能保留活髓,以促进牙根继续生长发育。  


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