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桩核修复前牙残冠及残根临床疗效的影响因素

发布时间:2019-04-07



由于前牙所处的解剖位置,使其修复时对美观的要求和功能上的恢复同样重要。目前,桩核修复是临床上修复前牙残根、残冠最常用的治疗方式,但此修复方式对牙体组织的缺损程度、桩核的设计及牙根抗折强度密切相关。前牙牙冠外形特殊,其中上颌切牙牙冠唇面类似梯形且切端宽大、颈部缩窄,中切牙尤为明显;下颌切牙与上颌切牙形态相似,但颈部缩窄程度无上颌切牙明显且体积更小;尖牙牙冠唇面似五边形,而上颌尖牙的牙冠和牙根最长。 




Lynch等研究发现,与活髓牙相比,在根管治疗后的牙齿中,其钙化组织的水分含量减少,使胶原分子之间的连接减弱;同时,用镍钛机械进行根管预备时去除大量的牙体组织,导致牙根剩余的牙本质减少,减弱了牙齿的抗折强度。此外,前牙的受力方向与牙体长轴的角度约为135°,咀嚼时受到的侧向力较大;因此在修复前牙残根、残冠时,通常会使用桩核来提供足够的固位和强度。本文就前牙残根、残冠行桩核修复时,对其修复效果的影响因素如牙本质肩领、桩核材料及尺寸、桩核粘结材料等研究进展作一综述,以期为临床应用的选择提供参考。  



1.牙本质肩领 

1.1牙本质肩领的高度 

在根管治疗后行桩核修复的前牙中,牙本质肩领的高度是牙齿应力分布、抗折强度及折裂模式的决定性因素。在修复根管治疗后的前牙残根、残冠时,为了能长期保持其功能和美观,在距牙槽嵴至少保留5mm的冠部组织,其中3mm是维持健康软组织附着,剩余2mm的牙冠组织可用来预备完成线。有研究表明,上颌切牙的牙本质肩领为1、2mm时,其抗折强度分别为890、922N,而无牙本质肩领的抗折强度为607N。 




以上结果显示,采用桩核修复前牙残根、残冠时,牙本质肩领的存在可明显提高其抗折强度,其中保留2mm牙本质肩领的折强度最高。另有研究发现,牙本质肩领低于2mm的患牙行桩核修复时,其在唇侧的应力明显大于冠部剩余牙本质>2mm的患牙,尤其在金属铸造桩核修复组中差异更显著;因此,保留2mm牙本质肩领,可降低牙颈部以下牙本质的压缩应力,提高腭侧颈部牙本质的拉伸应力,进而增强牙齿的抗折强度。在前牙受到侧向牙合力时,保留≥2mm牙本质肩领可减少侧向力在唇侧牙颈部的集中。因此,应最大程度的保留冠部剩余的牙体组织,以获得一定高度的牙本质肩领,可利于根管治疗后的牙齿在受力时应力的均匀分布。 

1.2牙本质肩领的完整性 

保留冠部牙本质肩领可增强牙齿的抗折强度,减少唇侧牙本质和根管壁受到的应力,防止修复体移位,提高桩核修复的成功率。冠部剩余牙本质在修复体的抗折强度中具有重要作用,为修复体提供支持和固位。 

有学者研究了上颌前牙的牙本质肩领完整性对根管治疗后牙齿抗折强度的影响,结果发现:有完整肩领结构(821.56N)和腭侧有肩领结构(742.6N)的患牙,其抗折强度显著大于唇侧有肩领结构(656.79N)和无肩领结构(566.39N)的患牙。 



该结果提示,牙本质肩领完整程度对牙齿的抗折强度有明显影响;腭侧有牙本质肩领的患牙,其抗折强度高于无腭侧牙本质肩领的患牙。有研究显示,当牙体组织的缺损到达龈下时,为获得完整的牙本质肩领需行牙冠延长术,但此手术可导致牙周支持减少、临床牙冠与牙根的比例变大,而且也不能改变应力的分布和作用模式。因此,在临床上为了获得完整的牙本质肩领是否采取牙冠延长术,有待进一步商榷。  


2.桩核的材料 


2.1金属桩核 

金属桩核是修复前牙残冠、残根的首选方案,主要分为铸造金属桩核和金属预成桩。金属预成桩由不锈钢制作而成,具有操作方便、价格低廉等优点。但将其应用于前牙修复时,由于前牙根管较为粗大,金属预成桩无法与根管壁紧密贴合,进而减弱了其固位力和抗折强度;根据患牙根管形态而铸造的金属桩核,可与根管壁严密贴合,形成良好的机械固位力。




为此,一些学者建议选择铸造金属桩核来修复平龈缘或龈下的前牙残根,通过提高桩核与根管壁的密合性来增加固位力及减少桩核脱落的可能性。 

另有学者对前牙区金属铸造桩核10年的成功率进行回顾性研究发现,其平均使用年限为6.82年,存留率为82%。有研究发现,采用长度为12mm的铸造金属桩核和纤维桩树脂核进行修复时,牙齿抗折强度分别为1026、918N,说明铸造金属桩核具有良好的机械性能,可显著提高牙齿的抗折强度,为修复体在行使咀嚼功能时提供更大的抗力。 




但有学者分析了纤维桩和铸造桩的折裂模式,结果发现:铸造桩核的折裂模式多为根上1/3折断,可行再次修复的牙齿为0%~20%,而玻璃纤维树脂桩的折裂模式多为桩核折断,可行再次修复的牙齿为100%。提示,采用铸造金属桩核修复的牙齿发生牙根折断的风险较大,其折裂模式中多数患牙不能进行再次修复。可能原因为:不锈钢金属桩核主要成分是镍铬合金,其弹性模量为193.7~220GPa,而牙本质的弹性模量为18~20GPa;当弹性模量大小不均匀的不同组织受到负荷时,应力则集中在弹性模量较大的区域,而该区域将负载传导至相邻的牙体组织,进而造成牙根折断。 

此外,金属桩核与牙本质间弹性模量差异较大会导致牙齿受到的应力不均匀,使应力集中在金属桩核与牙本质的接触区域,而无法分散到牙周围支持组织,导致粘结剂与桩和根管壁之间产生空隙,造成微渗漏,引起细菌的定植和根尖周的损害。 


2.2预成纤维桩树脂核 

预成纤维桩树脂核是新型的桩核材料,临床上多使用预成玻璃纤维桩和预成石英纤维桩。纤维质的弹性模量,这种与天然牙相似的物理性质能使应力分散到牙周围支持组织,而不是集中在某些区域,从而减少牙根折断的风险。 


近年来,纤维桩的使用量逐渐增加,尤其是在前牙区修复中,纤维桩树脂核的5年成功率可达到98.5%。有研究表明,采用纤维桩核修复的前牙发生折裂时,多数折裂模式有利于患牙再次修复;除此之外,预成纤维桩与根管壁牙本质间的空隙较金属铸造桩宽,需要用树脂粘结剂充填纤维桩与根管壁间的空隙,而这层较薄的树脂粘结剂可缓冲及分散牙齿受到的应力,最大程度的保存桩核以及牙根的完整性。 


采用纤维桩核修复的患牙中,最常见的失败现象为桩的松脱,其原因可能是由于纤维桩的粘结过程复杂,技术操作难度较高。如果未完全消除根管壁的玷污层,使粘结剂与根管牙本质无法形成良好的粘结界面,进而导致修复失败。此外,现代口腔修复学愈来愈重视修复体的美学效果,而纤维桩核颜色接近牙本质,并与牙冠及其周围组织相协调,因此更适合应用于前牙的美学修复。 



3.桩的形态 

3.1桩的直径 
桩在一定范围内的直径增大,可增加其与根管内壁的接触面积及机械固位力,同时也增强了牙齿的抗折强度。有研究报道,中切牙最合适的桩的直径与牙根直径比值约1∶4,如果根管内桩道直径预备过大,将使根管壁牙本质减少,增加了根折的风险;而最小程度预备桩道以保留更多的牙本质,可预防并降低根折的发生率。




3.2桩的长度 
桩的长度由剩余牙根的长度和形状决定。有研究报道,上颌中切牙采用长度为10mm的玻璃纤维桩修复时,其抗折强度为740.21N,其中折裂模式多为可再次修复的桩核折断;而采用长度为5mm的纤维桩修复时,其抗折强度为425.19N,其中折裂模式多数为不可再次修复的根颈部折断。而随着桩的长度从10、9、8mm依次减少,牙根与桩的粘结面受到的剪切应力会逐渐增加,桩的固位力逐渐减小,容易导致桩的松动脱落,而较长的桩能够增强根管治疗后牙齿的抗折强度。 



Cecchin等对上颌中切牙分别采用长度为8、12mm纤维桩修复后,其抗折强度分别为154.3、129.72N,说明纤维桩过长会在预备桩道时去除过多的牙体组织,增加了牙根折断和侧穿的危险,降低了牙齿的抗折强度。因此,在选择纤维桩的长度时应根据牙根的长度,同时也要考虑保留3~5mm的根尖封闭。  



4.桩核的粘结 

桩核需要通过粘结材料与牙根成为一个整体。以往使用的粘结材料主要有磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀及玻璃离子水门汀粘结剂等,近年来树脂类粘结剂被广泛应用于临床。有统计数据表明,磷酸锌水门汀的抗压强度为62~101MPa,聚羧酸锌水门汀为67~91MPa,玻璃离子水门汀为122~162MPa,树脂粘结剂为179~255MPa,其中树脂粘结剂的抗压强度明显大于其他3种传统粘结剂。当牙冠和桩受到牙合力时,树脂粘结剂的缓冲作用优于传统的磷酸锌粘结剂,可以使应力均匀分布在桩核周围的牙本质上。






自酸蚀粘结系统 
目前,临床上常用的树脂粘结系统有:全酸蚀粘结系统、自酸蚀粘结系统、自粘结系统,其中自酸蚀粘结系统和自粘结系统因操作简便而在临床上广泛应用。Bitter等报道,自酸蚀粘结系统和全酸蚀粘结系统的初始粘结强度相似,约为13.2MPa,而自粘结系统约为18.3MPa;作者对以上3种粘结材料进行热机械负载实验以模拟口腔环境,结果显示:3种粘结系统的粘结强度均明显下降,平均初始粘结强度从14.9MPa降低到6.0MPa。此外,C因素(树脂粘结面积与未粘结面积的比值)、光照深度等也会影响到树脂类粘结剂的粘结强度。 


总结 


综上所述,理想的桩核材料应能恢复牙冠的基本形态及功能,并为残根、残冠提供固位力,增强牙齿的抗折强度,同时达到良好的美观效果。前牙残冠、残根腭侧能至少保留2mm的牙本质肩领,可明显增强牙齿的抗折强度;桩的尺寸选择受到根管直径和长度的限制,应最小程度的预备桩道,且桩的长度不宜过短,也不宜超过12mm;自粘结系统具有操作简便、粘结强度高、椅旁时间少、技术操作难度低等优点,是粘结纤维桩的首选。前牙区对修复美学效果要求更高,纤维桩颜色接近天然牙半透明的美学效果,且不会造成牙龈着色,美学效果较佳,折裂模式多为可再次修复性折裂,远期效果良好,是修复前牙区桩核材料的首选。 

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