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种植修复临床评价标准

发布时间:2019-04-26



  近年来口腔种植的广泛应用和发展,显现出多中心数据支持的临床研究结果,对种植义齿修复后该如何评价种植体的状态以及判断种植修复的效果,选择哪些指标来进行评价,逐步达成了一些共识。本文的目的是总结出临床最常用的评价种植修复成功的标准。 


 种植体成功标准的发展 
1978年美国国立卫生研究所提出的种植体成功的标准,列出主客观两种评价标准,同时符合两项要求并能保存75%的行使功能至少5年。在此阶段,多使用以单个作者在文献上提出和国际协会推荐的比较综合的临床评价标准。1986年Albrektsson等提出的标准得到大家广泛的认可,主要包括:种植体无松动、种植体周围无透影区、种植体负载1年后垂直方向的骨吸收小于每年0.2 mm;种植后无持续性或不可逆的并发症,5年满足以上条件达85%以上,10年达80%以上。此时,种植体的成功率已经通过留存率、持续的初期稳定性、影像学检测骨吸收和是否存在种植体周围炎等来评估。

 


  一直以来,Br.nemark教授的骨整合理论仍是指导临床种植义齿的主要参考。随着骨整合的成功率越来越高,2004年Belser等提出种植修复体的外观形态和周围软组织应该模拟天然牙齿和牙龈的形态,美学的评价结果应该被应用于临床评估,这也是反应种植修复发展的必然趋势。但是,仍缺少关于种植体和上部修复结构一体化的长期临床研究。因此,针对外科手术与美学相辅相成的关系,Chen等提出:种植时机的选择和骨增量技术影响美学效果,良好的预后和较低的并发症与治疗的成功密不可分(图1)。另外,根据影像资料,采用数字化技术进行三维重建,能够可视化地显示种植体植入的三维空间和分布,从而为种植体植入的位置和上部修复结构设计提供可靠的参考和精准地实现(图2)。 





  临床的评价标准 
鉴于辅助检测手段的不断提高和患者对口腔种植修复体期望的日益增强,引入新的参数实现对仿真的种植体修复的成功率评估也是不可获缺的,其内容涵盖了种植体水平、种植体周围软组织水平、修复结构水平和患者对修复效果的满意度。 



01.种植体水平 




 2007年国际种植义齿专科医师学会提出的临床评估级别在国际上得到广泛认可,分为4个等级:成功、状况良好、状况一般、失败(表1)。 


1)疼痛:如果没有侵犯到眶下和下颌的主要神经,一旦种植体初步愈合,患者不该出现疼痛。上部修复义齿完成后,疼痛的出现通常是修复结构不合适或者压迫软组织,此时在垂直或侧向力(高达500g)下无疼痛也是评估的主要标准。大多数患者术后感觉疼痛轻微,但疼痛程度因手术方式而异,例如牙周整形手术、复杂手术、手术范围延展和麻醉量等因素会加重疼痛。种植牙后的神经性疼痛非常罕见(0.3%),其中存在三叉神经病变的可能略高,可影响0.5%的患者,年龄较大的女性患者似乎更容易发生这些并发症。 

2)松动:骨整合在组织学上定义为在光镜下种植体表面与周围骨是直接接触的,而无松动是确定种植体是否存在骨整合的最常用的临床检测指标。初期稳定性也是种植体获得成功的首要因素,通过不同的骨增量技术能够提高初期稳定性,然而对于颊侧骨增量的长期效果,文献报道相对较少。 

3)骨吸收量:成功的种植体要求在负载第1年骨吸收量<1.5 mm,之后每年<0.2 mm。影像学检查是作为种植早期方案制定、术后初期稳定性诊断和成功率评估的重要指标。相对于口内和全景片检查,锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)能够更准确地测量种植体周围骨组织量并进行三维重建(图3)。其中,种植体的位置和结构是影响骨吸收量的重要因素,患者有牙周病史和吸烟习惯更容易导致骨质流失。 


4)感染:外科手术必须严格按照无菌操作进行感染控制及种植体周围炎的预防和治疗。其中,即刻种植对感染控制的要求更高,植入受感染的牙槽窝增加失败的风险。一旦发生种植体周围炎,采取早期的检测和支持治疗来干预可维持疗效。 



02.种植体周围软组织水平 

种植体周围软组织水平主要通过探诊深度、探诊出血、菌斑指数、附着龈宽度等指标来衡量。常规检查包括观察黏膜是否充血红肿,有无异常增生,是否出现溢脓和瘘管的症状,若出现相应症状则提示种植体周围炎的发生。以轻压力(0.25 N)使用普通牙周探针进行探诊检查,记录种植体颊侧和舌侧近中、中点、远中6个位点的PD、改良龈沟出血指数、改良菌斑指数(图4)。若PD>5 mm,则可考虑种植体周围炎的发生。定期对种植体进行探诊检查,若探诊深度不断增加,则提示种植体周围炎的发展。mSBI:0=探诊后无出血;1=分散的点状出血;2=沟内呈线状出血;3=重度或自发出血。mPLI:0=无菌斑;1=只有以探针尖轻划过种植体表面才能发现菌斑;2=肉眼可见菌斑;3=大量软垢。 




  种植体周围炎是一种发生在种植体周围组织的与菌斑有关的病理状态,其特征是种植体周围黏膜炎症的出现和骨组织的逐渐吸收。关于附着龈的丧失对种植体周围炎发生率的影响,目前国际上尚缺少长期的临床研究,未能达成共识。维持角化黏膜对防止周围骨吸收很重要,缺乏附着龈时可通过软组织移植术来增加角化黏膜的宽度(图5)。 




第七届欧洲牙周学术研讨会上提出把BOP是否伴随进行性的PD增加和骨吸收作为诊断种植体周围炎的重要指标。第九届欧洲牙周学术研讨会再次重申BOP可以作为一个可靠的参数来评估稳定的种植体周围状况或病程进展情况。此外,完整的龈乳头依靠邻牙或种植体邻面牙槽嵴的支持,可以通过选择合适的种植体、良好的外科技术来保持龈乳头高度、降低美学风险。 


03.修复结构水平 

  成功的种植上部修复在满足功能的同时伴有极少的并发症,然而,临床的稳定骨结合不能作为评价结果的唯一标准,还包括如何客观的评价美学效果(图6)。口腔种植分为单冠种植义齿、无牙颌种植义齿、多数牙缺失的种植义齿、种植覆盖义齿,本文以文献报道较多的SC的美学评价标准为主要的研究对象。 

 



  Furhauser在2005年提出的粉色美学评分采用7个指标:近中龈乳头、远中龈乳头、牙龈边缘水平、牙龈外形、牙龈颜色、牙龈质地和牙槽嵴缺损,每个指标分0、1、2三个等级,总分14分。在此基础上,2009年Belser等提出的白色美学评分,改良为5个指标组成,即形态、颜色、大小、表面质地和透明度,每个指标分0、1、2三个等级,总分10分。综合之后,红白美学的临床评价更全面并且操作更为简捷(表2、3)。

 



04.患者的满意度 


临床医生的客观评价有时会和患者的主观感受不一致,因此,有必要将患者的总体满意度纳入评价体系,评价良好或者满意才可以达到成功的标准。患者的主观感受包括有无不适感、外观满意度、咀嚼能力、总体满意程度来评定。医生做治疗之前就要针对患者的期望和治疗计划做出一个合理的预估,并在临床检查之前,通过让患者对种植修复义齿的颜色、周围牙龈外形等满意程度做出评价。  




小结 

种植材料处理技术的提升、修复义齿结构的优化以及骨增量技术的发展等有效降低了骨量的吸收率,然而,如何维持骨量和减少种植体周围炎的发生仍是待解决的课题。因此,种植体修复的评价标准要求可以作为长期的评测方法,满足功能要求的同时,仍存在一定的美学提升的空间。另外,这种方式要具有便捷性、可操作性和可重复性,以期从不同的角度满足治疗需求,而文献报道的长期临床(10年以上)效果评估多采用种植体的留存率和骨吸收量,而不是成功率,并且对周围软组织水平和患者主观评价较少,所以对于长期的整体评价仍然需要进一步的临床研究。 

来源:《华西口腔医学杂志》2019年2月第37卷第1期 
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博瑞特美学修复中心 
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