重度牙周炎患者的全口种植时机考量

    种植已成为预备行全口重建的重度牙周炎患者的常规治疗手段。然而，重度牙周炎患者的全口种植时机仍有争议。大量研究表明，选择拔牙后择期种植，能获得稳定可预期的治疗效果，同时，也有学者研究表明，重度牙周炎患者采用即刻种植也能取得良好的修复效果。对于重度牙周炎患者，预备行全口种植时该如何选择种植时机呢?本文将从重度牙周炎的感染控制、角化黏膜、术前美学和功能评估及手术导板四个方面予以讨论。 

 
01.重度牙周炎的感染控制

 


重度牙周炎具有以下临床特征 

①探诊深度（probing depth，PD）＞6mm； 
②附着丧失（attachment loss，AL）≥5mm； 
③牙槽骨吸收超过根长的1/2； 
④牙齿松动； 
⑤炎症较明显，可伴有牙周脓肿； 
⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变。 


诊断为重度牙周炎的患者需要2颗及以上患牙具有上述前3项特征；如仅有2颗患牙，则必须为不相邻患牙且位于不同象限。 

对于重度牙周炎的患者，术前良好的感染控制对种植治疗的成功具有重要意义。牙周炎患者在种植手术前须先行牙周治疗，控制牙周感染，消除牙周炎症，使余留牙的探诊深度PD≤5mm，有效降低全口探诊出血阳性位点百分比，或至少将全口Mazza探诊出血指数为2以上的位点比例控制在30%以内。然而，重度牙周炎的感染控制具有难度。 

Giannelli等通过随机对照试验研究发现，对于重度牙周炎患者，若仅采用洁刮治+根面平整术，术后仍有36.1%的位点探诊深度在4～6mm，甚至有5.7%的位点探诊深度仍大于7mm。Jung等也通过随机对照试验研究不同处理方式对重度牙周炎的治疗效果，研究发现，仅采用牙周翻瓣术时，术后3、6个月BOP阳性的位点分别占47.73%、46.75%，即使在牙周翻瓣术的基础上联用米诺环素，术后3个月BOP阳性的位点也占39.22%，直至术后6个月BOP阳性位点比例才降至19.42%。 

由此可以看出，对于预备行全口即刻种植的患者，要在术前达到前文所提到的牙周治疗目标具有较大难度，且会花费大量的时间成本及治疗成本。重度牙周炎预备行全口种植修复时选择拔牙后择期种植，则可以规避复杂的牙周感染控制手段，通过术前拔除口内余留牙就能减小感染的风险。deWaal等通过前瞻性队列研究评价全口拔牙后口腔微生物变化，研究发现全口牙拔除后4周至3个月后，口内牙周致病菌检出率显著降低。因此，重度牙周炎预备行全口种植修复时选择拔牙后择期种植能降低感染控制的难度、节省治疗成本，同时，拔牙后择期种植也并不一定比即刻种植需要更长的治疗周期。 


02.角化黏膜 

足够的角化黏膜和种植体的长期稳定有着密切关系，Schrott等研究表明，无牙颌患者行种植固定修复时，种植体周围有至少2mm角化龈有利于减少舌侧菌斑聚集、牙龈出血和颊侧牙龈退缩。因此，术区角化黏膜的量也影响着种植时机的选择。术区角化黏膜不足时，选择即刻种植可能需要联合软组织增量手术以获得更多角化黏膜，从而使治疗过程复杂化，增加治疗成本。选择择期种植，则能随着拔牙创的愈合增加软组织量，减少治疗过程中软组织增量的可能。 



03.术前美学和功能评估 



种植术前完善的美学和功能评估有助于在种植体植入前确定理想的修复体位置及形态，便于后期在修复引导下进行种植体的植入，从而获得良好的治疗效果。而对于重度牙周炎患者，由于口内余留松动牙的存在，即刻种植的术前评估面临挑战。Coachman等提出可将面部扫描和口内扫描结合，采用数字化技术进行虚拟排牙，从而在口内有余留牙的情况下进行术前美学评估。然而，目前数字化技术难以实现对面部软组织修复后效果的精确评价，也难以实现对笑容的动态预测，更难以让患者在术前真实体验修复后的美观情况，从而难以获得更好的患者反馈。 

此外，即刻种植也难以在术前验证颌位关系的稳定、验证关节肌肉的适应情况、评估理想修复体的语音功能。与即刻种植相比，择期种植则能在拔牙后进行种植术前的美学和功能评估。通过拔牙后即刻戴入的临时义齿，能避免患者缺牙期的出现。同时，也能通过临时义齿进行完善的美学与功能评估，从而在种植体植入前获取理想修复体，更好地实现修复引导下的种植。 

04.手术导板 

手术导板的使用能增加种植治疗的精确性，因此也被常规应用于全口种植治疗过程中，而导板的选择也与种植时机有关。重度牙周炎预备行全口种植修复时若选择即刻种植，由于重度牙周炎患者口内多颗余留松动牙的存在，多采用骨支持式导板进行手术。而选择拔牙后择期种植则可选用黏膜支持式导板进行手术。Tahmaseb等对不同手术导板的精确性进行系统评价，研究表明骨支持式导板的精确性显著低于黏膜支持式导板。因此，对重度牙周炎患者而言，选择拔牙后择期种植能在黏膜支持式导板引导下进行手术，从而可能增加种植体植入的精确性。  


05.总结 



重度牙周炎患者全口种植时机的选择应考量术前感染的控制难度、术区软组织量、术前美学和功能评估及种植体的植入方式。选择拔牙后择期种植能降低术前感染的控制难度、增加软组织量、完善术前美学和功能评估及采用黏膜支持式导板植入种植体，可能更具有可预期性。而即刻种植和择期种植的选择标准有待进一步的研究。 

来源：王茂夏,陈娅倩,胡琛,唐海洋,姜懿轩,满毅,向琳.重度牙周炎患者的全口种植时机考量[J].口腔医学,2019,39(10):941-943. 
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