左上外伤中切牙不翻瓣即刻种植即刻修复病例分析

随着人们经济水平和健康意识的提高，口腔种植修复已广泛用于牙列缺损或牙列缺失的修复治疗。传统的种植需要3~6个月的愈合期才能进入修复程序。随着口腔种植技术突飞猛进的发展，即刻种植即刻修复已成为当前的研究热点，诸多学者致力于该技术的研究，探讨其临床运用原则。 



对于上前牙唇侧骨板完整的患者，很多学者会采用不翻瓣即刻种植即刻修复技术，该技术可以缩短疗程，减少手术次数，降低手术创伤，从而减轻患者的痛苦，让患者术后立即拥有固定义齿，提高患者满意度，提升患者的就诊体验。本病例为左上前牙冠根折，采用不翻瓣微创拔牙，正确把握种植体植入的三维位置，即刻种植即刻修复，制取数字化印模，个性化全瓷修复，以期获得理想的美学效果。 


一、病例资料 
1.1一般资料 
患者女性，20岁。因“左上前牙外伤折断3天”于2017年3月就诊于烟台市口腔医院。患者3天前在校园骑自行车不慎摔倒致左上前牙折断，折断的牙丢失，嘴唇有挫裂伤，已在当地校医院行清创缝合处理，现就诊我科要求检查能否种植修复。既往体健，否认系统性疾病史，否认吸烟史，否认药物、食物过敏史。 

1.2临床检查 
下唇中部见黑色缝合线，右上唇及右脸颊见约5mm×3mm大小的软组织挫伤，颌面部基本对称，双侧颞下颌关节区无压痛，张闭口无弹响，开口型为“↓”，开口度为4.5cm，高位笑线（图1A，B）；21残根，表面见白色假膜，龈缘小范围撕裂伤，去除假膜后见牙根断面舌侧位于龈下5mm，髓腔暴露，无明显松动（图1C），浅覆浅覆盖，全口口腔卫生良好。 


 
1.3放射线检查 
CBCT示21冠根折，根长约13mm，残留牙根腭侧面平骨缘，但腭侧骨缘下约3mm见牙根折裂影，唇侧骨板完整，厚0.5~0.7mm，颈部颊舌侧骨板间宽度约8mm（图2）。诊断：21冠根折。 



1.4治疗计划 
21拔除后即刻种植，视具体情况考虑即刻修复或者行个性化愈合基台制作。术前的美学风险评估为高度风险水平（表1）。 



1.5治疗过程 
（1）21微创拔牙后即刻种植：术前30分钟口服头孢呋辛酯500mg，常规消毒铺巾，阿替卡因局麻下去除牙根表面白色假膜，暴露折断的根面，可以清晰的看到腭侧牙根折裂线（图3A），利用牙周膜切刀及微创挺微创拔除21（图3B），搔刮拔牙窝，探测唇侧骨板完整，唇侧骨缘在龈缘中点下约4.5mm（图3C）；不翻瓣下紧贴牙槽窝腭侧骨壁预备种植窝洞（图3D），植入4.1mm×12mmBL种植体1颗（Straumann,瑞士），植入扭矩为35N·cm（图3E），种植体平台位于唇侧龈缘顶点下4.5mm处，与唇侧骨壁内侧面形成的跳跃间隙约4mm，在此间隙内植入细颗粒骨粉（Bio-Oss，Geistlich，0.25~1.00mm，瑞士），并将骨粉植入到高出种植体顶端1.5~2.0mm（图3F），术后口服头孢呋辛酯（250mg，2次/天）、甲硝唑（400mg，3次/天）2天。 




（2）21位点即刻修复：种植体植入后当天选取配套的冠用临时基台，经过适当磨改后安装在21种植体上，椅旁制作临时冠，调整正中、前伸及侧方咬合无接触，抛光，高温蒸汽清洁后安装在种植体上，加力扭矩为15N·cm，弹性树脂封闭螺钉孔（图4A），修复后平行投照根尖放射线片示临时基台连接到位（图4B）。 


（3）21位点临时冠调整：即刻修复后1周、1.5个月、3个月、6个月来诊复查，检查无异常，修复后6个月取下21临时冠，调整至与对颌牙接触，与邻牙协调（图5）。 





（4）21位点最终修复及随访：即刻种植即刻临时修复后7个月，取下临时牙后见龈袖口处骨粉与牙龈有良好的结合（图6A），安装扫描杆，3Shape口扫，制取数字化印模，完成最终修复体制作（图6B，C），最终修复体为一体化螺钉固位钛基底（Vario-Base）-氧化锆冠，调整咬合后，修复体就位于口内，最终安装扭矩为35N·cm，再次确认咬合无早接触及干扰（图6D，E）。术后10个月、17个月及25个月复诊，患者对修复体及牙龈外观满意（图6F，G）。 




21位点最终种植修复体唇侧龈缘、龈乳头充盈度、牙龈颜色、质地与对侧同名牙对称协调，唇侧轮廓丰满度维持良好，患者对最终的美学效果满意。随访CBCT及平行投照根尖放射线片示21种植体骨结合良好，近远中牙槽骨水平稳定（图7），术后25个月后唇侧骨板厚度达3.5mm，且骨缘在种植体平台的冠方（图8）。 

红色美学评分（pink esthetic score，PES）为13分，白色美学评分（white esthetic score，WES）为8分（表2），美学效果良好（图9）。通过详细的临床检查与设计，以及正确、规范的临床操作实施，不翻瓣即刻种植即刻修复技术在美学区种植获得了良好的美学修复效果。 





二、讨论 
即刻种植即刻修复有着缩短治疗周期、减少手术次数和尽快恢复患者美观的优点，受到了临床医生和患者的青睐。但是拔牙窝软硬组织的生理变化经常难以估计，这给即刻种植即刻修复的长期预后带来了难以预期的结果，尤其是在美学区。对于美学区即刻种植即刻修复而言，病例的选择很重要。 


2013年第5次国际ITI共识会议上提出，即刻种植需要满足以下要求：①牙槽窝骨壁完整；②拔牙窝唇侧骨壁≥1mm；③厚龈生物型；④种植区无急性炎症；⑤拔牙窝腭侧及根方具有足够的骨量以提供种植体初始稳定性；⑥种植体植入在理想的三维位置；⑦种植体颈部平台与颊侧骨壁的内壁间至少有2mm的跳跃间隙，此间隙中须植入低吸收替代率的骨增量材料。 




本病例21冠根折无法保留，唇侧骨壁完整，无急性炎症，牙槽窝根尖及腭侧区的骨量尚可，中厚龈生物型，基本符合即刻种植的适应证。临床实施时，采用不翻瓣技术，保留了骨膜的血运，术中利用牙周膜切刀、微创拔牙挺等尽量微创拔除患牙，在拔牙窝腭侧定点，紧贴腭侧壁预备种植窝，不损伤颊侧骨板，术中反复探查、确认种植窝的位置与方向，最终在正确的三维位置上植入种植体。 


种植体植入后，考虑到原唇侧骨缘在龈缘中点下约4.5mm，种植体平台亦位于未来修复体唇侧龈缘中点下约4.5mm，种植体近远中与邻牙距离>1.5mm，唇侧面位于牙弓外形连线内侧>2mm，且与唇侧骨板内侧面有>3mm的跳跃间隙，该间隙内植入了低吸收替代率的细颗粒骨粉（Bio-Oss，瑞士）。 



2012年Chu等提出即刻种植后双区骨增量的概念，即在种植体平台的根方及冠方均植入低吸收替代率的骨增量材料，文中指出该骨增量材料有类似支架的作用维持软硬组织体积，能够与软组织无炎症性融合。 



Ghabban等亦建议即刻种植后，采用双区骨增量。本病例不仅在跳跃间隙内植入骨粉，同时在高出种植体平台约1.5mm范围内的软组织间隙植入骨粉颗粒，在即刻种植7个月后，见种植体顶端龈袖口处骨粉与牙龈有良好的结合。种植体植入后，植入扭矩达到35N·cm，所以本病例完成了即刻修复，不仅即刻恢复患者美观，还对软组织的形态提供了良好的支撑与维持，辅助关闭拔牙创口及稳定骨增量材料。 



最终修复时，当取下临时修复体后，即刻制取数字化印模，精确的捕捉了穿龈轮廓及软组织形态，最终修复体为螺钉固位的原厂基台（Variobase,Straumann,瑞士）一体化氧化锆冠修复，完成了白色美学。临床中不同患者的上前牙区牙根唇侧骨板厚度及牙龈生物型均不同，对于不同唇侧骨板厚度、不同牙龈生物型的患者只要在正确的三维位置上采用不翻瓣即刻种植、即刻修复，均可获得良好的临床效果。 



本病例唇侧骨板厚度<1mm，牙龈生物型为中厚型，术中术者反复探查，最终在正确的三维位置上植入种植体，结合双区植骨及即刻修复，随访25个月，最终获得种植体周稳定的硬组织，为软组织的稳定提供支持，获得良好的红色美学。对于没有急性炎症、无法保留的单颗上前牙，当唇侧骨板完整，通过在正确的三维位置植入种植体，进行不翻瓣即刻种植即刻修复结合双区骨增量技术在美学区种植可获得良好的美学修复效果。 

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