无牙颌种植义齿的咬合设计

随着种植义齿的不断普及，种植技术的不断成熟，种植义齿已经成为无牙颌患者咬合重建最重要的修复方式。 无牙颌种植义齿修复需要重建患者的咬合关系，如果咬合设计不当，可能产生过大咬合力，导致种植体的损伤甚至咀嚼系统的功能障碍。 


咬合设计并发症 


机械并发症 
国际上一项研究显示，通过为期5年的随访观察，种植体机械并发症的发生率为38.7%。口腔医师经常碰到种植体咬合面崩瓷的情况，对此多采用金属牙合面的处理应对，然而尽管采用金属牙合面，仍然会出现基台折断、螺丝松动、义齿脱落等并发症。这些机械并发症的出现与咬合设计息息相关。 

生物并发症 
关于牙合学的研究因为受到伦理的限制，很难有前瞻性的体内研究。一项动物研究表明，牙合力过大会对种植体周的骨产生较大破坏，造成垂直性骨吸收，与单纯菌斑刺激相比，更易造成种植体脱落等严重并发症。一例临床病例报道表明，种植体周因牙合力过大出现蝶形骨吸收，而不做任何牙周干预，仅通过调牙合治疗，骨吸收情况可有明显改善。另外，还有很多临床病例显示，除了对种植体周骨质的破坏，牙合力过大还会作用于骨骼、肌肉、关节，对口颌系统造成影响。综上所述，咬合设计与生物并发症密切相关。 


咬合设计要求 


1、上下牙排列整齐，有协调良好的纵合曲线和横合曲线； 2、前牙浅覆盖，后牙有正常的覆合覆盖关系；3、上下颌牙尖窝相对，除下颌中切牙和上颌最后一颗磨牙外，其他牙一牙对二牙交错排列，下颌牙位于上颌同名牙近中；4、处于最大接触位时，咬合接触点广泛均匀分布；5、前伸、侧方、后退或咀嚼运动时，有合理的前导或多牙引导。 



咬合设计四要素 


无牙颌种植咬合重建的四要素包括：水平关系、垂直距离、牙合平面、牙齿的排列与咬合，今天将着重讨论水平关系和牙齿排列两部分。 

水平关系 
水平关系通常指代髁突在关节窝里的位置。VieSID牙合学体系认为颞下颌关节是可以代偿的，不一定非要回到正中关系（CR）位上建牙合，比如骨性Ⅱ类错牙合畸形患者如果回到正中关系位建牙合可能会加重下颌后缩，而后可能需要采取正颌手术改善矢状向骨量不调。 
关节对咬合关系影响很大（髁突往前移动1 mm，双尖牙区可能会往前移动3~4 mm左右），所以，如果牙医能利用颞下颌关节的代偿功能，在临床上会起到事半功倍的效果。但关节代偿的临床应用需要慎密的设计，否则，可能功亏于溃。 

牙齿的排列与咬合 
牙齿的接触关系设计包括很多内容。在此着重讨论尖牙引导牙合与组牙功能牙合的选择。 
组牙功能牙合：1929年，斯凯勒（Schuyler）教授首先提出组牙功能牙合的概念：侧方运动时，工作侧的尖牙、双尖牙和磨牙的近中颊尖共同引导，非工作侧的牙尖脱离接触；前伸运动时，上前牙包括双尖牙一起引导，后牙脱离接触。后来，潘基（Pankey）的团队依然传承了工作侧组牙引导的理念，并且在澳洲土著人群得到了流行病学研究的验证。 
尖牙引导牙合：1930年，一名正畸医师首先提出尖牙引导牙合的概念：侧方运动时，只有尖牙接触，其它牙全部不接触；前伸运动时，后牙脱离接触。后来，尖牙引导的理念在北美印第安人的头颅研究中也得到了流行病学研究的验证。 
牙齿接触关系的选择：目前，所有的牙合学体系（包括欧洲、北美等）在关节定位上有很大争议，但在尖牙引导牙合的选择上惊人地达成一致。

选择尖牙引导牙合的原因：试想推两个不同形状的物体上坡，球形物体一定比方形物体更省力，非正中运动也可以比喻成推一个物体上坡，所以支点一定是越少越好。侧方运动时，若一组磨牙同时作为支点，尤其是夜磨牙患者，肌肉做功会很大；但只有尖牙作为支点时，肌肉做功便很小。同时，力臂越长越省力，而侧方运动时尖牙距离力的作用线最远。 
20世纪80年代，很多学者做了一系列肌电学研究，将牙合垫放置在受试者口内，结果显示：如果是组牙功能牙合，侧方牙合、前伸运动时升颌肌群会发生非常大的肌电反应；而如果是尖牙引导牙合，升颌肌群的收缩微乎其微，主要是翼外肌的下头带动，很轻松地进行运动。 
尖牙引导牙合不仅保护了牙齿，还保护了关节、肌肉、牙周和牙体等整个口颌系统。 
1980年，斯拉维塞克（Slavicek）提出我们确立现代的牙合型，最重要的目的是在副功能运动时有很好的防御机制。 
天然牙因为有牙周膜的保护，骨因应力改变产生的应变可分为两个阶段，第一阶段非常柔和，第二阶段才进入骨的应变；而种植体周一旦产生骨应变，就是直接与应力变化相关的线性变化。与天然牙相比，种植体无论是对菌斑的抵抗力还是对牙合力的承载力都更薄弱，所以更应选择尖牙引导牙合。 

让种植义齿保持长期的健康和稳定，使咀嚼系统获得良好的功能恢复，种植义齿的咬合设计起到了至关重要的作用。牙医们应充分考虑水平关系、垂直距离、牙合平面、牙齿的排列与咬合四个因素，根据实际情况对无牙颌患者进行咬合设计。 

博瑞特美学修复中心 
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