牙外伤微创美学治疗设计

 牙外伤作为一种高发急症，由于解剖部位及对美学的影响，其治疗设计方法日益受到国内外医生及患者的关注和重视。微创治疗是以最大保留组织结构和最小医疗创伤为主要目标，最大限度减轻患者痛苦和治疗后不良后果的医界理念。牙外伤美学治疗对于维护人体美具有重要意义，其微创美学治疗关键在于牙外伤的不同时期就诊时，医生需要贯彻微创理念，保持美学、功能和治疗效果稳定性等诸方面相对平衡。 

牙外伤概念及分类 
牙外伤是指在突然机械外力的作用下，牙体硬组织、牙髓组织及牙周组织发生的急性损伤。成人和儿童的牙外伤原因各有特点。2007年国际牙外伤学会在文献研究基础上，充分尊重专业委员会意见，依据解剖学理论并归纳各种临床表现，以拟定治疗计划和预后指导为目标，积极推荐使用对恒牙和乳牙列适用的牙外伤国际分类法，即牙齿和牙槽骨折断、牙脱位损伤、牙齿撕脱性损伤。 

牙外伤特点 
牙外伤好发于前牙区域，陈旧性牙外伤的特点包括：1、牙龈萎缩、牙松动、牙隐裂；2、根折；3、牙变色；4、根管内外吸收；5、根固连；6、根固连伴吸收；7、根尖囊肿。急慢性复合牙外伤，即指在原有牙外伤的基础上，又再次出现原位牙外伤的损害。 

牙外伤治疗原则 
牙外伤治疗总原则：力争准确诊断，及时微创治疗。正确诊断是贯彻微创治疗的基础。诊断依据临床检查（包括显微镜、牙髓电活力测验和透照技术）、X线牙片、曲面断层片、锥形束CT（CBCT）等综合判定。其中需要辨其真伪和误差，必要时进行利于诊断的反复检查。建议外伤牙X线片要多个角度投照。 
微创美学治疗设计重点 
1、组织最大保留，调磨补偿首选，保守清创，对位复原； 
2、无痛，口腔临床治疗中常见无痛和镇静技术包括注射麻醉、无针渗透麻醉（待考证）、笑气吸入镇痛镇静、全麻（静脉等）、口服药物、中医穴位按压、复合应用； 
3、预防继发损伤，包括折断、咽下、异位、出血等； 
4、快速最小损伤的美学治疗。 

牙外伤微创美学治疗设计具体内容 
与树脂的结合 
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树脂的特性包括聚合的不均匀性、聚合收缩、操作性、色调、打磨性及生物体危害性。牙外伤的树脂应用范围：简单修复充填；断冠粘接；桩固位的树脂充填；桩冠联合修复；隐裂保护；牙齿固定；黏固桥；根管治疗后充填。复合树脂应用于提高微笑美学时，实践证明可在低成本的同时保证良好的临床效果。采用复合树脂材料和直接的粘接技术，这种保守的修复方法能够最大程度满足患者的个人审美。复合树脂临床应用常见问题：磨损；边缘微漏；着色；充填术后敏感；材料或牙体折断致边缘破损；光泽；材料色彩不协调和变色。将树脂应用于牙外伤治疗时，在保证微创的同时也应注意其术后随访追踪，出现问题及时更换树脂或更改修复方式。 

与桩的结合 
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美学桩包括树脂纤维桩、玻璃纤维桩、碳纤维桩、瓷桩等，目前纤维桩的应用较为广泛。纤维桩适用于大面积冠折和根折。通常在根折发生后9~12个月，69%~73%患牙存在根管闭锁。临床上应引起注意，否则影响判断和治疗效果。纤维桩的弹性模量接近牙本质，可降低折断处的应力，有利于断面周围组织愈合。桩的直径应达根径的1/4~1/3，在横切面360°各个位置均有足够的根管壁厚度；桩长度应达根长的2/3~3/4，骨内桩长度不少于骨内根长度的1/2；且要保证根尖区不少于5 mm的根充物封闭。纤维桩修复失败原因之一为粘接失败，多发生在树脂粘接剂-根管牙本质界面，导致桩松动脱落等。Zicari等研究显示，不同树脂粘接剂对玻璃纤维桩与牙本质粘接强度的影响中，自粘接树脂粘接剂的粘接效果更佳，可能与磷酸酯多功能单体有关。 

与漂白的结合 
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牙漂白包括内漂白和外漂白。应用冷光仪器，内、外漂白均适合于外伤牙。激光多用于牙外漂白。死髓牙、无髓变色牙微创理念首选不做冠。其中，外伤牙漂白技术需恰当选择：1、根据牙髓活力（活髓牙、死髓牙）情况，活髓牙采用外漂白。2、根据部位（髓室内、髓室外）情况，死髓牙采用髓室内漂白或内外联合漂白。3、根据方式（诊室内、家庭），牙变色者两者联合应用。4、根据时间（治疗前、中、后、拆板即刻），不同情况酌情。通常拆除固定后对牙外着色漂白；在体端漂白目的在于减少与离体端色差；为修复体做底层改色时可行1次或多次漂白。牙外伤越久，其牙变色所需漂白次数越多，单次漂白时间越长，否则不能达到满意效果。 

与修复体的结合 
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通常为超薄贴面、树脂、瓷贴面等。McLaren提出介于直接（树脂）和间接（瓷贴面）的修复方式：粘接性功能性原型，即数字化设计、成形、硅胶导板制作、纳米混合树脂直接粘接、修整和抛光。 

与手术的结合 
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涉及微创美学的有牙龈手术、冠延长术、牙半切、移植、即刻种植、拔牙牵引（牙槽内牙根移位术）、微创拔牙技术、植骨术、血小板衍生生长因子引导骨组织再生相关手术、盖髓术和活髓切断术等。由于激光、三氧化矿物凝聚体（MTA）、Ca（OH）2的应用，对牙髓暴露治疗的适应证可适当放宽。 

治疗遵守规范化，提倡个性化 
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牙齿脱位性损伤和撕脱性损伤的应急治疗关键环节在于：争取宝贵时间；保留、清洁新鲜软硬组织，重视红白美学要素；注意区别对乳牙、年轻恒牙与恒牙的特殊处置标准；美学弹性、半弹性固位；适时根管治疗；操作轻柔；抗菌药物合理应用；定期复查。其中，脱位牙注意：复位时机（0.5 h以内成活率高）；复位准确（左右、上下）；牙槽窝保护；离体牙处理；离体牙保存（天然：牙槽窝、唾液、牛奶、植物提取液；人工：培养液、成品液）；牙周膜处理（摆动荡洗、流水冲洗、用自制棉刷表面去污）；抗菌药物和免疫抑制剂（庆大霉素、地塞米松）应用；微创根管治疗；拔髓时机（伤后1~2周）；根管预备保守（提倡标准、小锥度、一根锉，应用激光与冲洗液）；延迟充填、2~4周防根裂降；根管充填方式（冷牙胶、热牙胶均可，但应勿加大侧向力）；选择合理器械（注意根管形态、直径）；橡皮障酌情应用。 

微创美学仪器应用 
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现代微创技术设备的代表主流有种植、计算机辅助设计与计算机辅助制造（CAD/CAM）、激光、冷光、麻醉、超声、显微系统、骨刀、电刀等，此外有比色仪、数码微笑设计（DSD）软件、微笑和功能训练课程等增进美学效果。 

总之，牙外伤是对美观颇具影响的疾病之一。尽管相对创伤本身，微创有时显得渺小，但微创美学治疗理念的贯彻极其重要。微创的界限与取舍是方案实施的关键，提倡个性化治疗，对维护患者身心健康、降低医疗成本具有深远影响。 

博瑞特美学修复中心 
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