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基于数字化微笑设计的前牙修复“动态功能性设计”

发布时间:2019-01-26



近年来以“数字化微笑设计(DSD)”为代表的前牙美学修复理念已被业内熟知并广为接受,其基本过程是:根据口腔美学标准,对患者微笑时显露的上颌6~8颗牙齿唇颊面的长度、线条、轮廓、质感、色泽、排列等进行虚拟测量、分析和设计,并直观、精确地展示这一过程。 




DSD技术尚存在以下不足 
仅考虑了患者特定的“姿态美”:现实生活中人的面部表情丰富,动态变化,而现有DSD技术只对患者“微笑”这一状态进行美学设计,笔者将其形容为特定表情下的一种“姿态美”设计,认为其尚不足以完全满足美学修复需求。 
只对上前牙唇颊面进行二维设计:上前牙主要包括唇颊侧和腭侧“2个面”,DSD一般只在二维照片上对唇颊面牙冠长宽比等进行设计,而未考虑其改变后在三维空间内对腭面前导功能是否有不良影响,常有修复失败病例发生(如崩瓷等)。 
不对下前牙形态进行咬合控制:前导功能是通过上下前牙间咬合运动得以实现的,这一过程受上下前牙覆牙合覆盖关系、切缘形态等因素影响。而现有DSD技术仅局限于对上前牙的修复设计,内容并不涉及下前牙形态的设计与控制。 


DFD的概念 

前牙修复“动态功能性设计(Dynamic functional design,DFD)”:“Dynamic”含义是指修复设计过程应能真实模拟患者动态的、个体化的下颌前导运动(例如前伸、侧向等);“Functional”则是指以前导功能为依据的上前牙腭侧和下前牙切缘形态设计;“Design”则包含为实现前两者所需考量的临床影响因素、对象分类和实现路径等。 




DFD设计考量因素 

单颌牙齿的排列  


 


患者希望前牙修复后整齐对称,而其自然牙列的排列却可能并不齐整。例如图1所示病例,11~22已行全瓷联冠修复,而42~32牙列拥挤不齐,在下颌前导功能运动过程中“不齐”的下前牙与“齐”的上前牙腭侧发生咬合接触的时间、程度和顺序必然不同。此外,同一患者上下颌牙弓曲线有的也存在显著差异,需要在DFD过程中特别留意。例如图2显示病例,上颌牙弓曲线为圆弧形而下颌为方形, 这种状态下前导功能过程中前牙区上下牙弓整体的咬合区域和接触程度也会与常人不同。 

覆牙合覆盖的关系  


 



覆牙合、覆盖是指前牙区上下牙列垂直向和水平向的空间位置关系。图3显示的是一例具有正常覆牙合覆盖关系的病例,上下前牙具有稳定的正中止点;当下颌做切牙导或尖牙导过程中,下前牙切缘会沿着上前牙相应腭斜面移动下颌。 


图四 

但如果患者覆牙合覆盖关系异常,例如图4所示病例,患者正中关系位时前牙区存在水平向开牙合,上下前牙缺少稳定的正中止关系,当下颌做非正中运动时,由于前导功能丧失,下颌运动需要由后牙区牙齿承担引导直至前牙区有咬合接触。 

髁导与切导斜度值 

髁导斜度、切导斜度是描述下颌运动个体化特征的重要参数,前者代表的是双侧颞颌关节前伸和侧向运动时的角度信息,后者则是下前牙切缘与上前牙腭面运动的轨迹信息。目前,由于临床鲜有医师能向技师提供患者准确的个体化髁导道和切导道斜度值,因此技师一般只能按照预设的平均髁道值和切道值(例如前伸髁导值设成35°,侧向髁导10°等)进行修复体设计和制作,而这与临床真实情况存在显著差异。DFD应该依据患者真实的髁导与切导斜度值进行临床设计。 




后牙有无参与前导运动 

根据下颌非正中运动过程中有无后牙参与,可将修复后牙列咬合结果分为尖牙保护牙合和组牙功能牙合两类。 

大量研究结果已证明尖牙保护牙合由于后牙咬合接触分离,更有利于咀嚼肌群的放松,并能减少后牙磨耗,因此前牙DFD应首选牙尖保护牙合设计。但临床上患者情况复杂多样,其尖牙常因磨耗或牙体缺损等原因致使抗力性降低时,这时就应考虑设计成“改良尖牙保护牙合”,即:下颌前伸运动时仅前牙咬合接触,侧向运动时尖牙可与后牙同时有咬合接触。






DFD的临床对象分类 





DFD的临床操作路径 

前牙修复体的DFD设计与控制是一个涉及到“医-患-技”三方信息收集与传递的复杂过程:每位患者都有其特有的、个体化的下颌运动特征和前导功能信息,医师需要首先充分认识到这些信息对DFD的重要性,并针对性地收集和分析,然后医师在此基础上进行相应的DFD设计,并将患者信息和DFD方案完整传递给技师用于义齿设计和制作;技师应能据此在实物牙合架或虚拟牙合架上模拟患者个体化的下颌运动特征,精确控制修复体腭面或切缘形态,达到预先DFD设计的前导功能性运动要求。 

本文节选自 吴国锋.前牙修复“动态功能性设计”概念的提出与临床实践[J]. 
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博瑞特美学修复中心 
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