修复中的咬合问题以及处理原则

随着口腔修复学的发展和生活水平的提高，人们对修复效果和牙齿美学的要求增强，进行多单位固定修复、咬合重建的患者日益增多。冠、桥固定修复体一旦粘固于牙列内，患者不能自行取下，而且日常进行咀嚼、吞咽等口腔功能都需牙齿的咬合接触参与完成。因此，固定修复的咬合问题可对患者身心健康造成极大的危害。近年来由于口腔医师对于复杂病例咬合关系处理不当，固定修复体导致咬合紊乱的患者增多。 

作为一名合格的口腔修复医生，首先应该明确自己为患者设计的修复体应该达到恢复正常咬合功能的标准，而不仅仅是我们常挂在嘴边的咬到，均匀接触，咬合不高，没有咬合疼痛等模糊的标准。 

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但由于咬合学并不是一门十分严谨和可以精确论证的学科，大部分内容都来自经验和理论的综合体，所以很多医生对这门科学的态度十分的纠结，只知其然，一知半解，在实践中就更无从下手，对咬合因素的调整更是摸着石头过河，心里没底。 

对于处理咬合引起的严重问题就更加棘手，干脆从做或者打官司赔钱让患者换大医院治疗。实践中，咬合设计和调整大部分来自经验累积，但不是没有标准可循。当正常的尖窝关系丧失后，咬合运动的轨迹就会发生变化，从而引起各种咬合病。 


不正常的咬合关系及其处理原则 


1.我们都熟悉的后牙垂直向3点接触原则并不是尖与窝顶点的接触，而是斜面的接触。所以义齿的牙尖应该是圆钝而不是锐利的边缘，如果颜色过深的咬合印记点出现在锐利牙尖和边缘则应把接触点调整到牙尖的斜面上。不当的外形和接触关系不利于合力的分散。 

2.对刃合：经常由于基牙预备量不足所引起的修复体体积过大导致的对刃状态。或是由于自身渡磨耗所引起的尖窝关系丧失。应调磨为正常尖窝接触。 

3.反合关系：各种原因导致的反合关系会对TMJ造成严重影响甚至损伤，因此在修复设计时要针对反合做必要调整，若个别牙齿反合则要通过失活或正畸等方式进行纠正，因为正反合混合的排列牙齿回导致下颌运动轨迹的严重变化而造成关节损伤和义齿损坏，是修复的禁忌！若一定要将牙齿排列为反合关系则至少单侧全部为反合。 

4.前牙区修复对下颌运动轨迹的影响：这通常是前牙区烤瓷美容修复所需要考虑的重要问题，切导的正确恢复对修复体的寿命和TMJ的影响关系密切。另外活动修复中尖牙放置的合支托常常会影响尖牙关系而造成前伸和侧方咬合问题。 

5.不正常的合曲线：由于基牙伸长或倾斜，高低错落而造成合曲线的变化，通常不为医生所大力关注，认为只要间隙足够即可修复从而犯了大忌。临床上针对倾斜和伸长的基牙一定要调磨至正常曲线，有必要则进行牙髓和正畸治疗。非正常SPEE曲线状态下高低错落的修复体应该少做。 

6.固定修复可能引起的问题分析： 
①后牙单冠修复：早接触，合干扰---咬合痛，咀嚼肌疼痛，痉挛，磨牙症，TMD. 主要影响咀嚼功能。 

②前牙单冠修复：咬合痛，牙齿松动，前伸侧方运动障碍。 

③后牙多单位冠桥：咬合不稳定，合位不正确，导致咀嚼肌疲劳，痉挛疼痛，TMD,影响咀嚼功能。 

④前牙多单位冠桥：影响切咬，发音，美观和表情。 

⑤前后牙多单位修复（咬合重建）：以上综合症状加头面颈肩部症状，精神心理症状。 

有些患者在经历多次重建修复后症状不能缓解，出现了各种心理精神障碍，被称为咬合幻想综合症。这类病人难以对医生信任，常常自己认为自己的咬合状态应该是某种关系，有的患者还自己制作工具进行调合，对生活产生极大的消极影响。当患者对异常咬合失代偿时咬合病随之发生。突然改变患者的合关系以致难以适应，均会导致口面疼痛和TMJ功能紊乱的高风险。 

7.咬合病的治疗：分析症状，采集病历。去程序化，检查各种咬合姿势下的合接触点。 

咬合动作：正中位轻咬，正中位重咬，各种方向滑动必要时手法诱导。 

咬合检测方法选用：包括咬合接触位置，合力大小，接触时间的确定。（新技术T-SCAN的使用，有机会大家可以去了解） 

DAWSON咬合病测试指标：震颤测试，负荷测试，紧咬测试，负荷测试以确定疼痛的来源。 

8.治疗原则：咬合重建修复设计时，尽可能分区修复或制作暂时修复体帮助患者适应咬合关系。对咬合病采取保守的治疗方法，如合垫，活动义齿等。不可逆治疗：调合，正畸，固定修复及手术治疗。 


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