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无牙颌上颌种植固定修复中的美学功能重建

发布时间:2020-01-14




临床上,我们可以通过很多方法来完成无牙颌种植体支持式上部修复。根据种植区域骨的质量和种植体数目,可以为患者设计种植体支持式固定或者可摘修复体。如果进行固定修复,需要根据具体情况来决定上部修复体的固位方式——粘接固位还是螺丝固位。 



在本文病例中,我们选择了粘接式的氧化锆长桥进行美学和功能重建。后牙区为单层全瓷冠,前牙区则采用回切饰瓷的制作方法。基底架部分选用半透氧化锆,饰瓷部分使用IPS® e.maxCeram瓷粉系列。这些材料既能达到理想的强度,又能兼顾美观性。 



治疗前情况 

患者就诊时上颌佩戴的是一个传统的总义齿。她对这个义齿的美观和功能都非常不满意,而且还感觉义齿不够贴合。通过数字化容积扫描(CBCT)检查患者的骨量是否足够进行种植。尽管植入四颗植体就足以支持一个可摘义齿,但患者要求一个固定的全瓷修复。我们与患者就可选的治疗方案进行了详细沟通后,决定放弃“All-on-4”种植修复方案,而是选择种植体支持式固定桥修复。修复体采用氧化锆制作基底架,并单独对前牙区进行回切饰瓷。 


种植手术及愈合阶段 


图1:上颌7 颗种植体,将用于支持氧化锆固定桥 

根据CBCT 检查结果,为患者植入7 颗种植体,这些可达到足够的初期稳定性(扭矩均达到30-35Ncm)。在愈合期间,患者原有的义齿经过硅橡胶软衬后继续佩戴。经过6 个月的愈合期后,种植体均达到满意的骨结合,没有任何骨吸收或炎症表现。于是进行二期手术,暴露种植体,并安上愈合帽。两周后,制取印模,将种植体的位置转移到模型上。灌制模型后,选择合适的基台,通过调改达到修复体桥戴入所需的统一就位道(图1)。为了确保实现最佳的终修复结果,通过让患者长期戴用临时修复体桥,来帮助我们判断是否达到了所提出的功能和美观要求。这个临时桥将通过数字化过程加工完成。使用Zenotec® D800 扫描仪扫描模型,在3Shape Dental Designer 软件上设计临时桥,最后使用PMMA 材料Telio® CAD经Zenotec select S2 切削设备加工而成。 


基底架制作 



图2:模型与临时修复体的扫描图像,模型与基台的扫描图像 

当患者对临时桥的外形和功能满意后,以临时桥为基础来设计最终修复体。在佩戴临时桥期间,临时修复体上出现的自然磨耗情况也将全部反应到终修复体上。首先以传统方式取模,在技工室灌模和制作人工牙龈,然后进行扫描。先将模型与临时修复体桥一起扫描。然后将基台安置到模型上,与对颌模型和咬合记录一起进行扫描。由于基台的肩台位于龈下,通过模型扫描获取的精确度不够,因此,最后还要对每个基台进行单独扫描。(图2) 


CAD 设计 


首先,在设计软件中根据基台的共同就位道确定数字化模型的位置。接下来,标记基台肩台的边缘线,它可作为“预备体边缘”。在病例中,我们将粘接间隙设定为0.2mm,粘接空间扩展设定为0.4mm。修复体边缘的粘接间隙设定为0.1mm。 

根据经验,设定的这些数值能够确保修复体无论就位在模型上还是戴入患者口内都能达到非常好的密合度,并且大大减少了后期调改的必要。最后,再次检查核对修复体的个性化设计参数。如果修复体厚度低于最低限度,软件会发出警示并可自动进行设计调整。 






图3:首先完成一个全解剖形态设计,然后对前牙美学区进行回切 

最终的修复体是依照患者已长期佩戴的全解剖式临时修复体桥为基础进行设计。13 至23 牙齿唇颊侧回切0.9mm,预留出饰瓷空间(图3)。切缘则保留全解剖形态,因为大部分功能运动均发生在这个区域。后牙和前牙腭侧也保留全解剖形态,以保证最终修复体的最大机械强度。由于使用的钛基台有透过牙龈露出灰色的风险,因此,我们选用了半透明氧化锆,其厚度足够遮盖住基台的颜色。 


切削 

完成的CAD 设计将桥基底架分成了18000 至20000 个坐标系,并形成一个和谐的表面结构和完美的边缘封闭。最终完整的设计将传递给CAM单元。所使用的V3 CAM版本可以生成多种任务格式。我们最常用的是Zenocam® 3.2 格式,因为相比于开放的STL格式,这种格式可提供的信息包括粘接间隙、种植体轴向和修复体边缘等。CAM软件会利用这些数据,针对修复体的不同区域计算出不同的切削参数。比如:在修复体边缘,切削单元会降低转数和进给速度,以防止菲薄的边缘破损或折断。因此,即使面对厚度仅为0.1mm的刃状边缘也能保证切削的可靠性,并且在结晶烧结后也几乎不需要额外的调改。而在其他要求不高的区域,切削速度则会加快。当输入了输出格式后,即可选定切削策略。针对这个病例,我们选择了2.5mm、1.0mm 和0.7mm 的车针来进行加工。没有选择0.3mm车针是因为加工这个修复体并不需要。 




图4:在CAM 软件中对基底架进行嵌套 

接下来,需要在虚拟的Zenostar®瓷盘上定位修复体的位置(图4)。由于后牙14 到16 和24 到26 将采用单层氧化锆修复方式,因此我们选择了预染色的半透明Zenostar T 氧化锆,颜色标志为T sun。该型号氧化锆的颜色较暖、略偏红,非常接近所选择的牙齿颜色,能够再现A-D 的色调。然后设计一个烧结支架结构,使修复体在Programat® S1 烧结炉中可处于直立的位置。这个烧结支架结构能够减少烧结变形,并使这种大跨度的修复体达到很高的精度。最后,软件自动计算出切削数据,这个过程只需要不到三分钟的时间。 


图5:切削后:出色的切削结果(切端、面)实现了高精确度 

最后,切削程序开始启动。由5 轴的Zenotecselect S2完成切削,该切削单元可自动更换8个材料盘,其切削精度非常高,对咬合面、腭面和切缘能够达到出色的切削结果。(图5) 


基底架染色 

切削过程完成后,将基底架与烧结支架结构一起分割下来。然后,为结晶烧结的修复体桥进行个性化的渗透染色。我们使用Zenostar Color Zr 专用染色液,它分为标准的A-D 色调。除此之外,针对特殊的个性化染色,还有另外五种效果色可供选择。我们选用了A2 和A3 色,以及灰紫色的效果色。 

为了方便观察每种染液渗透后的颜色效果,在无色的染液中我们混合一种专门的显色液。首先,对冠内表面和基底面进行染色,然后对颈缘1mm 处、窝沟及腭侧面中央进行染色。上述牙面均使用的是由A3 色的Zenostar Color Zr 和黄色的Zenostar VisualiZr 混合而成的染液(图6)。 


图6:对冠内面和基底面进行染色 

然后对切端1/3 以下的牙本质区域进行染色,使用A2 与红色Zenostar VisualiZr 的混合染液。前牙切端和后牙牙尖用较稀的灰紫色效果色和Zenotec Color Optimizer,并混合了蓝色的VisualiZr 进行个性化染色(图7)。 

对于每种颜色的染液都要求分别使用不同的刷子。染色后干燥2 个小时,然后将基底架放入Programat S1 烧结炉中进行烧结。 



图7:烧结之前个性化染色的基底架 

烧结后,修复体密合度良好,冠内面并不需要额外的调改。现在可以立刻看到半透明氧化锆的美学优势。通过这种染色,使颈部和牙本质区域的颜色更接近自然。而切端则呈现出一种淡的透明灰色,这有利于接下来饰瓷。图8展示了冠颜色平滑协调的过渡。图9则模拟了如果使用不透明的白色氧化锆制作基底架,很难通过染色达到想要的颜色。尽管所使用的氧化锆具有较高的透明度,但是内部钛基台的颜色并不会显露出来。 




图8:烧结之后:修复体表面颜色过渡自然,基底色非常理想 




图9:由Zenostar Zr 制作的基底架,与白色不透明氧化锆的相比较(通过叠加模拟饰瓷位置) 



前牙区域 

控制修复体反光效果的第一步就是在烧结之前进行染色。第二步则是使用内衬。我们使用IPS®e.max瓷进行饰瓷。由于基底架已经有了比较好的底色,因此只涂了由IPS e.max Ceram ZirLiner Clear 和Incisal(70:30)混合的染色液。ZirLiner Incisal 可以降低氧化锆的光反射;或者也可以使用Liner 4。将它们与IPSe.max ZirLiner Build-up 液混合,该溶液可确保混合液的稠度适中,以及涂刷染色均匀一致。烧结后,修复体表面光滑均匀,又具有自然的荧光效果。 




图10:内衬和基础烧结以后 



图11:每颗前牙的唇颊侧都进行个性化饰瓷。 

对于大面积的修复体进行基础烧结时,我们会选择分层技术,而不是喷洒技术。分层技术能达到更高的粘附结果和更好的光学效果(遮色层烧结WashFiring):深层体瓷A2、A1、DA2、A1 和T-Neutral)(图10)。每个冠的唇颊侧个性化饰瓷都比较容易。牙齿的形状已确定,基底架的颜色可以作为底色(饰面:体瓷A2、A1、T-Neutral、OE1、OE2、I1)(图11)。烧结后,修复体的亮度、饱和度以及反光效果都跟预期的一样。修复体的颜色效果在强光下、日光下以及阴影下都与所选择的A-D 牙齿颜色一致。 


单层瓷区域上釉 
单层瓷部分的颜色特征(颜色、染色)都在牙本质层烧结之前完成。之后我们会涂上一薄层“嫩”颜色,然后使用IPS e.max Glaze Fluo 进行上釉。 


修复体最终完成 

最终的烧结完成后,修复体的颜色均匀协调。该修复体桥同时满足了功能和美观双重要求。单层瓷部分的颜色并不比饰瓷部分显得更亮(图12)。最后,对修复体桥进行抛光,并检查其戴入口内后是否能维持理想的口腔卫生状况。氧化锆表面要求高度光滑,以防止对对颌牙产生不利的磨耗和影响氧化锆优越的生物相容性。最终检查无误后,将修复体交给临床医师(图13)。 



图12:最终烧结之后:单层瓷的部分并没有比饰瓷部分更亮 

 



图13:最终完成的固定桥:颜色自然协调,表面均匀光滑 



结论 

修复体在做适当的处理后,被粘接到口内。全瓷修复体看起来非常的立体逼真。即使后牙区的单层瓷部分也看起来非常自然、有层次。前牙修复体因内部色彩搭配和暖色调的透明效果而显得极为美观自然(图14) 


图14:粘接后的修复体自然美观,满足了患者对功能和美观性的双重要求 

135编辑器 
现代的切削技术与高质量的饰瓷技术结合在一起,能够实现美观、可靠、持久的修复效果,让患者拥有自然而又迷人的笑容。 


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