美牙课堂丨无牙颌种植修复的美学考量

在制定无牙颌种植修复病例的治疗方案时，缺乏经验的口腔医生常忽略对修复美学效果的术前评估。在这些评估因素中，转换区是其中最重要的一个因素。  


转换区（transition zone），是指上颌修复体颈缘与患者牙槽嵴顶的连接部位。在完成最终修复后，应尽量避免这个区域在患者微笑时暴露于口腔中。如果上颌全口固定种植修复义齿存在粉红色的人工牙龈，转换区的暴露会带来美学上的并发症；而上颌覆盖种植义齿则不存在转换区对美学带来的影响。 


一、上颌无牙颌种植修复的考量因素 
◆ 种植义齿的修复类型：固定种植义齿、种植覆盖义齿 
◆ 患者主诉的治疗需求，对义齿美学和功能的期望，患者的口腔自洁能力 
◆ 剩余牙槽骨情况：种植体的数量和分布 
◆ 牙龈的显露及义齿对上唇的支持 
◆ 修复完成后的发音状况

  
 

当重建上颌牙弓时，既要考虑如何重建咬合，还要考虑如何重建红白美学。对转换区的评估涉及到上颌美学区的牙龈暴露，正确处理好上颌无牙颌种植修复义齿与转换区的关系，可以使义齿在任何情况下都与患者完美、和谐地融合为一体。这就要求种植医生花时间、花精力做好术前评估，制定出完善的治疗计划，而不是跳过这些步骤直奔种植手术。 


二、无牙颌种植术前评估的常规内容 
1.临床评估 
◆ 口外评估：通过摄影（静态）或摄像（动态）方式，记录患者在息止颌位、微笑、大笑时的面下1/3及笑容特征。

 


◆ 口内评估：是否存在余留天然牙，天然牙有无磨耗、伸长，𬌗曲线是否正常，等。对于无牙𬌗患者，其牙槽嵴的生理吸收可能继发颌位关系的改变。上颌长期失牙时，牙槽骨会向上、向内吸收，这将导致牙槽嵴顶的位置发生改变，从而使转换区更容易得到隐藏。 

◆ 𬌗架模型及诊断排牙：评估上下颌位关系、𬌗龈距离/修复空间高度，等。当𬌗龈距离小于10mm时，会不利于种植固定全口义齿的修复。 

2.放射评估 
◆ CBCT扫描及种植手术虚拟规划软件：评估种植体植入区域的剩余牙槽骨宽度/高度、牙槽嵴顶形态以及牙槽骨的水平、垂直向吸收。 

◆ 3D打印模型：如数字化诊断排牙后制作的3D打印模型，可在患者口内进行试戴，以评估修复（特别是美学）效果。 


二、无牙颌种植术前评估的常规内容 
1.临床评估 
◆ 口外评估：通过摄影（静态）或摄像（动态）方式，记录患者在息止颌位、微笑、大笑时的面下1/3及笑容特征。 

 
 

◆ 口内评估：是否存在余留天然牙，天然牙有无磨耗、伸长，𬌗曲线是否正常，等。对于无牙𬌗患者，其牙槽嵴的生理吸收可能继发颌位关系的改变。上颌长期失牙时，牙槽骨会向上、向内吸收，这将导致牙槽嵴顶的位置发生改变，从而使转换区更容易得到隐藏。 

◆ 𬌗架模型及诊断排牙：评估上下颌位关系、𬌗龈距离/修复空间高度，等。当𬌗龈距离小于10mm时，会不利于种植固定全口义齿的修复。 

2.放射评估 
◆ CBCT扫描及种植手术虚拟规划软件：评估种植体植入区域的剩余牙槽骨宽度/高度、牙槽嵴顶形态以及牙槽骨的水平、垂直向吸收。 

◆ 3D打印模型：如数字化诊断排牙后制作的3D打印模型，可在患者口内进行试戴，以评估修复（特别是美学）效果。 

 


三、对转换区的评估   
1.美学分析 
（1）唇线（lip line）：红唇和白唇的分界线，上唇的唇线与鼻底中点的距离称之为上唇长度（lip length）。根据Rishi Patel博士的研究（The Influence of Upper Lip Length and Lip Mobility on Maxillary Incisal Exposure，AJED，2012），男性的平均上唇长度为22m，女性为20mm（注：亚洲人种的上唇平均长度要稍短一些）。上唇长度对患者最大微笑相时前牙美学区牙龈的暴露量有重要影响。对于上唇较短的患者，微笑或说话时牙龈软组织的暴露量一般较高，在进行上颌全口种植固定修复设计时需特别注意。 

（2）唇活动度（lip mobility）：此处指上唇在肌肉收缩时上提的范围，上唇的活动度与上唇的长度、肌肉张力及唇系带的附着高度等因素有关。上唇的活动度越大，则牙龈软组织的暴露几率越高。 

（3）笑线（smile line）：患者上唇的干湿分界线——即红唇与口腔黏膜的分界线在微笑或大笑时所处的位置。根据笑线与牙冠、牙龈的相对位置高度，可将患者分为低笑线、中位笑线和高笑线三类。

  
 

◆ 低笑线：上颌前牙的暴露量低于75%，牙龈不显露。此类患者在微笑时，上唇可遮蔽修复体边缘，属于美学风险最低的一类。 

◆ 中位笑线：上颌前牙的暴露量大于75%，可见牙龈乳头。此类患者的美学风险主要在牙龈乳头区域（黑三角的显露）。 

◆ 高位笑线：可见龈缘及角化牙龈组织。该类患者的比例大约占到20%，属于高美学风险病例。 

这三个方面都对牙龈的暴露效果至关重要。临床医生可通过口外摄影、摄像等方式搜集并记录患者的唇活动度及笑线的相关信息。在患者大笑时，显露在笑线下方（冠方）的软组织量越多，则转换区暴露的几率就越大。美学修复的理想目标，就是要通过转换区的评估和处理将暴露于美学区的上颌全口种植固定义齿颈部边缘（主要是带有义龈部分）隐藏在笑线内。 

2.修复方式的设计 
上颌种植全口义齿的修复方式主要分为三类，即固定-固定、混合式固定全口义齿及覆盖义齿。其中，以固定-固定、混合式固定全口义齿发生转换区暴露所带来的美学风险最大。 

 


（1）固定-固定（fixed-fixed） 
◆ 较好的牙槽骨量和软组织量 
◆ 种植体的精确定位和修复义齿的处理对美学效果非常重要 
◆ 仅可采用金属烤瓷、全瓷修复材料 
◆ 螺丝固位或粘接固位修复体（整体桥架或分段式修复） 
◆ 没有/极少量的龈瓷（或制作根面瓷）

  
 

选择此种修复方式的患者，一般都有较好的牙槽骨与软组织轮廓。对于这类病例，往往不需要使用义龈材料去掩盖软组织的缺损，因此最终修复义齿的效果更贴近天然牙列。然而，要达到良好的红白美学效果，还需要精细把控种植体的植入位点和轴向，并小心设计修复义齿的颈缘形态。如果种植体植入精准（即与牙冠长轴相对应），且修复体龈缘成型自然和谐，则转换区即使暴露在笑线下方也不会有美学上的问题；但如果修复体存在义龈或根面瓷形态，则转换区暴露必将影响患者在微笑时的美学效果。 

（2）混合式固定全口义齿（fixed complete denture-hybrid） 
◆种植体的植入及分布设计较为灵活 
◆能够补偿软硬组织的缺损 
◆由于修复材料选择更多，因此治疗费用范围较大。人工牙冠可采用金属烤瓷、全瓷、丙烯酸或复合树脂，基底可采用纯钛或氧化锆材料的CAD-CAM种植桥架（如：Procera）。

  
 

选择此类修复方式的患者，往往牙槽骨和软组织轮廓不佳，需要采用修复体弥补软组织的缺损，并通过粉红色的修复材料模拟缺失的牙龈软组织。此时，转换区所处的相对位置就显得格外重要。如果不将其隐藏在笑线的根方，则人工义龈和天然软组织之间的颜色、质地对比，以及二者之间的连接缝隙会严重破坏笑容的和谐性；相反，若转换区位于笑线上方，则混合式固定全口义齿的义龈则可以起到以假乱真的美学效果。 

 
 

（3）种植体支持的覆盖义齿（removable denture） 
由于覆盖义齿的基托可覆盖上颌牙槽嵴并起到支撑上唇的作用，且基托的边缘一般均可隐藏在白唇内，因此该类病例不存在转换区暴露的美学风险。 

转换区对不同类型的上颌种植全口修复义齿有着不同的美学意义。而决定三种修复方式的因素，主要取决于患者以下客观条件： 

◆ 𬌗龈距离：即上颌牙龈平面到咬合平面（下前牙切嵴）之间的平均高度，可在口内或𬌗架上进行石膏模型的测量。不要只评估前牙区，还要注意后牙区的𬌗龈距离高度。

◆ 上下颌骨的颌位关系： 
可通过头影测量进行分析 
图片 
◆ 修复义齿对上唇的支撑效果: 
上颌牙槽骨发生严重的向心性吸收时，需要通过修复义齿或覆盖义齿的基托协助支撑上唇的丰满度，可通过佩戴诊断义齿（或蜡型）后对患者鼻唇角的测量得到有效的评估。 

3.外科考量  
 
当患者选择固定-固定、种植体支持的固定全口义齿（混合式修复体）这两类修复方式时，若术前评估发现转换区有暴露于笑线下方的风险，往往需制定上颌牙槽嵴截骨的外科方案，以降低牙槽嵴顶的垂直高度，并将转换区隐藏在最大笑线根方3mm左右。需要注意的是，这一手术同时也会增加上颌种植固定全口义齿的修复高度，并同时造成唇侧角化龈宽度的变化。外科医生在制定牙槽嵴截骨方案的时候，必须与修复医生通力配合，通过以下方式指导术中的截骨高度。  

 

◆术中牙周探针（钢尺）测量：在患者口内记录大笑时的笑线平面，上移3mm标记为转换线，测量牙槽嵴顶到转换线之间的距离。术中将此距离用牙周探诊或钢尺测定标记于骨面，作为截骨的基准线。 

◆ 蜡型排牙-甲基丙烯酸甲酯义齿：在患者口内试戴蜡型，充胶制作甲基丙烯酸甲酯制作的活动全口义齿，在患者大笑时在义齿基托表面标记出转换线，截去转换线上（根）方的基托材料，术中可参照义齿基托边缘进行牙槽嵴截骨的外科手术。

  
 

◆ 虚拟修复设计+3D打印截骨导板：在数字化修复设计和种植体植入设计的基础上，进行截骨导板的设计，3D打印成型后在术中进行使用，指导术者进行精准的截骨线定位。 


四、小结 
在上颌无牙颌治疗计划的制定中，为了获得最佳的美学修复效果，必须进行清晰的系统评估并制定完整的外科-修复方案。转换区的评估和外科、修复处理既关系到最终的美学效果，也关系到修复后的自我清洁与种植体周软硬组织的长期稳定。是考虑牙槽嵴截骨，还是保留天然的转换区，取决于患者的笑线高度、修复方式和颌位关系等因素。在做出决定前，修复医生和外科医生必须紧密合作，让患者获得和谐自然的微笑。 


声明：部分文字、图片等素材来源于网络，博瑞特小编整理 ，我们的目的只在于学习分享。 
如涉及内容与版权有侵权，请联系我们删除！ 

博瑞特美学修复中心 
福州榕城成功义齿制作公司 
想了解更多精彩内容，请关注博瑞特义齿官网：www.brtchina.com。 
相关内容资讯欢迎拨打电话:0591-83595526；13615032255；13067236885。